3.1.6 Faringoamigdalitis aguda

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INTRODUCCIÓN

Habitualmente la faringoamigdalitis aguda está causada por virus, en el contexto de una infección del tracto respiratorio superior. La presencia de congestión nasal, lagrimeo, disfonía y tos orienta más a etiología vírica.

Streptococcus pyogenes o estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA) es responsable únicamente del 5-15% de las faringoamigdalitis agudas en adultos. Cursan como un cuadro brusco de fiebre alta con escalofríos, odinofagia y disfagia importantes, también pueden ir acompañadas de otros síntomas como cefalea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, inflamación, exudado, adenopatías cervicales anteriores aumentadas de tamaño y dolorosas, pero sin otros síntomas virales (conjuntivitis, rinorrea, tos…) Muchas veces los hallazgos clínicos se superponen y el exudado puede aparecer en las infecciones víricas y no en las bacterianas.

Las cepas de Streptococcus pyogenes son sensibles a penicilina aunque, en ocasiones, se puede producir fracaso terapéutico por la presencia en la faringe de otras bacterias productoras de betalactamasas que inactivan la peniclilina o por una baja adherencia al tratamiento por parte del paciente. La sensibilidad a los macrólidos es inferior; preocupa el aumento de resistencias que se asocia a su elevado consumo, hasta un 15-25% de los EBHGA según zonas. Los macrólidos no son tratamiento de elección y se deben reservar únicamente para aquellos pacientes alérgicos a penicilinas.

En casos muy limitados de infección por EBHGA se presentan complicaciones supurativas y no supurativas. Las complicaciones supurativas ocurren por afectación de las zonas contiguas y pueden afectar al 1-2% de los pacientes; las más frecuentes son sinusitis, otitis media y absceso periamigdalino. Mucho menos frecuentes son las complicaciones no supurativas: la fiebre reumática (< 1/100.000) o la glomerulonefritis aguda. Todas las complicaciones, salvo la glomerulonefritis, son prevenibles con tratamiento antibiótico.

La prioridad ante un paciente con faringoamigdalitis aguda es determinar si se trata de una infección por EBHGA ya que, fuera de esta etiología, la necesidad de tratamiento antimicrobiano es excepcional.

SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

OBSERVACIONES GENERALES

A QUIÉN TRATAR Y CUÁNDO**

El tratamiento antibiótico está indicado en las faringoamigdalitis de etiología estreptocócica comprobada o muy probable: cultivo faríngeo positivo, prueba rápida de detección del antígeno estreptocócico positivo o clínica muy sospechosa de enfermedad estreptocócica. El diagnóstico de la faringoamigdalitis en base a criterios clínicos tiene una baja sensibilidad y predispone a la sobreutilización de antibióticos. La escala de predicción clínica Centor-McIsaac ayuda a identificar pacientes con mayor probabilidad de infección por EBHGA.

Se recomienda iniciar tratamiento antibiótico empírico en una amigdalitis de inicio agudo en las siguientes circunstancias:

1. Cuando se presenten cuatro criterios de Centor-McIssac:
   • Fiebre superior a 38ºC (1 punto)
   • Hipertrofia o exudado amigdalar (1 punto)
   • Adenopatías cervicales anteriores (1 punto)
   • Ausencia de tos (1 punto)
   • Edad: 3-14 años (1 punto), 15-44 años (0 puntos), >45 años (-1 punto)
2. Afectación sistémica importante, con fiebre elevada y mal estado
3. Amigdalitis unilateral (angina de Vincent por Fusobacterium necrophorum).
4. Historia previa de fiebre reumática.
5. Riesgo elevado de infecciones o complicaciones
6. Confirmación de infección por

La aplicación de los criterios clínicos puede llevar a un 50% de tratamientos inadecuados o a no tratar a pacientes con infección bacteriana. Probabilidad de infección por EBHGASe con más de ≥4 puntos es del 51-53%.

Se puede valorar una prescripción diferida en pacientes seleccionados con buena adherencia a las recomendaciones médicas, en aquellos casos dudosos en los que puede aparecer un empeoramiento rápido o importante de los síntomas o en los que no se observe mejoría tras 3-5 días de evolución.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Acelerar la resolución de los síntomas, reducir el tiempo de contagio (>95% de los cultivos negativos a las 24h), erradicar el EBHGA y prevenir las complicaciones supurativas locales y complicaciones sistémicas (fiebre reumática) de las infecciones estreptocócicas.

VALORACIÓN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Mejoría de los síntomas en 48h.

SEGUIMIENTO

Si no hay mejoría en 48-72 h, valorar otros diagnósticos.

SEGURIDAD

En caso de pacientes con insuficiencia hepática el analgésico de elección es ibuprofeno.

La dosis máxima diaria de paracetamol es de 3 g en ancianos y 1,5-2 g en insuficiencia hepática o renal, por lo que se recomienda utilizar presentaciones con dosis inferiores a 1 g (500 mg-650 mg).

Amoxicilina/ Ác. Clavulánico: riesgo de hepatotoxicidad; supone la primera causa de ingreso hospitalario por hepatotoxicidad medicamentosa en adultos. Se recomienda restringir su uso a las faringoamigdalitis recurrentes que no responden a penicilina por su posible inactividad por acción de las betalactamasas producidas por la flora de la faringe.

Azitromicina: precaución en pacientes con enfermedad arritmogénica. Prolonga el intervalo QT y riesgo conocido de Torsades de Pointes.

PRECAUCIONES

Antes de iniciar el tratamiento con fenoximetilpeniclina o amoxicilina, se debe confirmar si ha habido una reacción de hipersensibilidad previa a penicilinas, cefalosporinas u otros agentes betalactámicos.

DERIVACIÓN

Pacientes con criterios para amigdalectomía. Derivación a especializada urgente si:

• Presencia de síntomas de obstrucción de la vía aérea (disnea con o sin estridor).
• Imposibilidad de una hidratación adecuada (requiere fluidoterapia iv).
• Complicaciones supurativas graves: absceso periamigdalino, abceso parafaríngeo, abceso retrofaríngeo o síndrome de
• Afectación sistémica grave con riesgo de inmunosupresión.
• Sospecha de difteria o de angina de Vinçent.

OTROS

Penilicina V oral durante 10 días es el único tratamiento que ha demostrado prevenir la fiebre reumática y el absceso periamigdalino, presenta estrecho espectro de acción y el EBHGA es 100% sensible. No hay evidencia para indicar tratamientos de menor duración. El tratamiento de 10 días es mejor que el de 7 días para la resolución de los síntomas, erradicación del EBHGA y para evitar recaídas. Debe tomarse 1 hora antes ó 2 horas después de los alimentos.

Amoxicilina debe considerarse como tratamiento de 2ª elección, por presentar menor tasa de curación (86% frente a 92% con penicilina) y por riesgo de producir erupciones cutáneas severas en pacientes con infección por el virus de Epstein-Barr.

Faringoamigdalitis recurrente: 5 ó más episodios de amigdalitis aguda durante 1 año con episodios incapacitantes, o bien FA con cultivo positivo por EBHGA que se presenta en un corto periodo de tiempo después de haber completado un tratamiento antibiótico adecuado durante 10 días. Si a pesar del tratamiento antibiótico se siguen presentando recidivas deberían considerarse los criterios de amigdalectomía. El tratamiento antibiótico no está indicado en la prevención de los episodios recurrentes, debido al incremento del riesgo de desarrollo de bacterias resistentes, efectos adversos, incluyendo las reacciones alérgicas.

La mononucleosis infecciosa, más frecuente en niños mayores y adolescentes, suele cursar con hiperplasia amigdalar, exudado con membranas blanquecinas en amígdalas, fiebre, malestar general, mialgias, exantema maculopapular y afectación linfoidea (adenopatías, esplenomegalia). En ella no está indicado el tratamiento antibiótico; además, el uso de amoxicilina favorece la aparición de exantema. En la mononucleosis aconsejar reposo relativo para reducir el riesgo de rotura de bazo.

Información al paciente: Resolver las expectativas del paciente sobre el curso y duración de la enfermedad: explicar al paciente que se trata de un proceso autolimitado y que la mayoría de los pacientes mejoran significativamente en una semana tanto si se utiliza como si no se utiliza antibiótico. No se recomienda el uso generalizado de antibióticos por incrementar el riesgo de desarrollo de bacterias resistentes y por el riesgo de efectos adversos. Cuando esté indicada la administración de antibióticos, se debe informar al paciente sobre la importancia de realizar el tratamiento completo para reducir el riesgo de recurrencias.

Informar al paciente sobre las medidas no farmacológicas.

Véase «Infecciones respiratorias del tracto superior: Generalidades.»

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