3.1. SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO

Sepsis: Disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección que supone una amenaza para la vida del paciente, que provoca daño en los propios tejidos y órganos.

Para la identificación de la disfunción orgánica se recomienda una variación de ≥ 2 puntos de SOFA como consecuencia de la infección.

Se puede utilizar Quick SOFA (qSOFA) que incluye exclusivamente criterios clínicos en espera de los datos analitícos.

-       Alteración del nivel de conciencia, definido como una puntuación en la escala Glasgow<13

-       TAS <100 mmHg

-       Frecuencia respiratoria >22 rpm

Shock septico: Sepsis con hipotensión persistente que requiere la necesidad de vasopresores para mantener una tensión arterial media (PAS + 2PAD)/3 > 65 mmHg y presentar lactato sérico >2mmol/l (18mg/dl) en ausencia de hipovolemia. (Mortalidad >40%)

SOFA: Sepsis-related Organ Failure Assessment 

Extracción de hemocultivos ≥ 2 junto con muestras del foco infeccioso probable.

Realizar los estudios diagnósticos oportunos dirigidos a la detección del foco infeccioso (TC, Eco, Drenaje…etc)

Antibiótico

Elección

Alternativas-consideraciones

FOCO DESCONOCIDO Extrahospitalario y sin antibióticos previos

Piperacilina/tazobactan 4gr/6 hrs IV

Añadir cobertura SARM si colonización previa, en hemodiálisis o procedente de residencia geriátrica con Vancomicina (15-20 mg/kg/8-12 hrs)

-Alergia a Penicilina:

Aztreonam 1gr/8hrs+ Ciprofloxacino 400mg/8hrs

FOCO DESCONOCIDO adquisición hospitalaria o  antibióticos previos

Meropenen 1 gr/8hrs + Vancomicina (15-20 mg/kg/8-12 hrs)

-Alergia a Penicilina:

Aztreonam 1gr/8hrs+ Ciprofloxacino 400mg/8hrs + Vancomicina (15 mg/kg/12hrs)

ENDOVASCULAR

Piperacilina/tazobactan 4gr/6 hrs IV + Vancomicina (15 mg/kg/12hrs)

-Alergia a Penicilina:

Aztreonam 1gr/8hrs+ Vancomicina (15 mg/kg/12hrs)

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Ceftriaxona 2gr/24hrs IV +  Vancomicina IV (15-20 mg/kg/8-12hrs)

Consideración: Valorar añadir ampicilina si, inmunodeprimido, edad >50 años, embarazo o clínica sugestiva de rombencefalitis (sospecha de Listeria monocytogenes).

-Alergia a Penicilina:

Vancomicina (15-20 mg/kg/8-12 hrs)+ Levofloxacino 500mg/12hrs iv + Rifampicina 15mg/kg/día

URINARIO

Piperacilina/tazobactan 4gr/6 hrs IV +/- amikacina IV  (15 mg/kg/día)

-Alergia a Penicilina: aztreonam 2g/iv/8 h + amikacina   (15 mg/kg/día) +/- vancomicina 15-20mg/kg cada 8-12h

INFECCIÓN INTRAABDOMINAL

Piperacilina/tazobactan 4gr/6 hrs IV ¹

¹ Cambio por Meropenen 1gr/8hr si inmunodeprimido, endoprótesis, drenaje biliar, colecistitis enfisematosa, perforación, abceso perivesicular, procedimiento endoscópico previo.

Valorar añadir antifúngicos si factores de riesgo

RESPIRATORIO

Extrahospitalario y sin antibióticos previos

Adquisición hospitalaria o  antibióticos previos

Ceftriaxona 2gr/12-24hrs IV+ azitromicina 500mg/24hrs IV ²

Piperacilina/tazobactan 4gr/6 hrs IV en perf. extendida + Ciprofloxacino 400mg /8hrs IV³

Considerar añadir Oseltamivir 75mg /12hrs en periodo epidemia de gripe

² si broncoaspiración Amoxicilina/clavulánico 2g/8hrs

³ valorar añadir Linezolid 600mg/12hr IV si necesidad de soporte ventilatorio o shock séptico

-Alergia a Penicilina: Levofloxacino 500mg/12hrs IV+Aztreonam 1gr/8hrs IV

CELULITIS, FASCITIS Y MIOSITIS

Piperacilina/tazobactan 4gr/6 hrs IV + Clindamicina 600mg/8hrs IV

-Alergia a Penicilina: Clindamicina 600mg/8hrs IV+ Aztreonam 1gr/8hrs IV

SHOCK SÉPTICO DE FOCO DESCONOCIDO

Extrahospitalario/ausencia de tratamiento previo

Intrahospitalario/tratamiento previo

Meropenem 1gr IV en bolo, después 2gr iv/8h + amikacina 25 mg/kg día IV⁴

Meropenem 1gr IV en bolo, seguido de  2g/8h IV + linezolid 600/12h IV + amikacina 15-20 mg/kg día IV

⁴Considerar si sospecha de SARM añadir linezolid 600/12h IV

-Alergia a penicilina: Aztreonam 1gr/8h IV + Linezolid 600/12h IV + ciprofloxacino 400 mg/8h IV

RECOMENDACIONES

•          Tratamiento antibiótico en la 1ª hora, sin demora

•          Primeras dosis de antibióticos a dosis plenas, se ajusta en las dosis sucesivas a la función renal.

•          Siempre desescalar el tratamiento antibiótico lo antes posible, en función del antibiograma

•          El tratamiento antifúngico empírico en los pacientes con sepsis o shock séptico debe ir dirigido frente a Candida sp. En nuestro hospital la resistencia a fluconazol es inferior al 5%. y Candida albicans y Candida parapsilosis son las especies predominantes. Por ello los síndromes en los que se puede considerar son en las infecciones relacionadas con el catéter vascular especialmente si se utilizan para nutrición parenteral; en los pacientes con infecciones intraabdominales posquirúrgicas (peritonitis terciaria); y en los pacientes con foco urinario con aislamiento previo de Candida en orina y obstrucción urinaria.

•          Si el paciente está ingresado en UCI con endemia de A. baumanini valorar añadir al tratamiento Colistina, comenzar siempre con una dosis de carga de 4.5 MU, seguida de dosis de mantenimiento de 3 MU/iv. /8 h. En los pacientes en hemodiálisis la dosis de mantenimiento es de 1 MU/IV.12 h.