Guía de Tratamiento Antibiótico Empírico

3.3 INFECCIÓN INTRAABDOMINAL

3.3.1 ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO INTERVENIDO, SIN EVIDENCIA DE PERITONITIS

Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
Se incluyen	Perforación gastroduodenal o de yeyuno proximal de < 24 h de evolución, en ausencia de terapia con antiácidos o quimioterapia Lesión intestinal por traumatismo penetrante de < 12 h de evolución Perforación por isquemia, estrangulación o endoscópica (resuelta en el mismo acto) Apendicitis o colecistitis sin evidencia de necrosis, perforación o absceso, con intervención precoz y efectiva
Pruebas diagnósticas	No requiere muestras microbiológicas
Tratamiento antibiótico	Amoxicilina/clavulánico 1 g/8 h 24h iv + gentamicina 5-7 mg/Kg iv, dosis única	Si alergia, gentamicina 5-7 mg/Kg iv + metronidazol 500 mg/8 h iv
Duración	Profilaxis durante 24 h. Si cuadro no resuelto con cirugía, seguir indicaciones de peritonitis secundaria

3.3.2 PERITONITIS PRIMARIA (peritonitis bacteriana espontánea)

Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
Criterios diagnósticos	La peritonitis primaria es poco frecuente (1-2%) y se observa básicamente en pacientes con ascitis que presentan una infección peritoneal sin una causa evidente En los adultos, la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) se presenta en pacientes con cirrosis hepática y ascitis, aunque raramente se han descrito casos en pacientes con insuficiencia cardíaca, linfedema, ascitis metastásica, nefropatía lúpica o sin ninguna enfermedad de base
Etiologías frecuentes	Monomicrobianas en el 92 % de los casos. En el 70% enterobacterias, en especial E.coli y Klebsiella pneumoniae y en un 25% cocos positivos, sobre todo estreptococos del grupo viridans y S. pneumoniae Criterios de riesgo para E.coli o Klebsiellas pp., BLEE: sepsis/shock, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU de repetición, sonda urinaria, DM, hospitalizaciones previas, ingresos en centros geriátricos
Pruebas diagnósticas	Enviar liquido peritoneal en dos tubos estériles para recuento celular y bioquímica Cultivo de líquido peritoneal: Se recomienda el método de referencia que consiste, en el momento de la extracción, en inocular directamente 10 ml de líquido en un frasco aerobio de hemocultivo, 10 ml en un frasco anaerobio y depositar al menos 0,5-1 ml en un tubo estéril sin aditivos para la tinción de Gram Sensibilidad: cultivo 30-50% y Gram 10% Realizar hemocultivos (son positivos en el 50% de los pacientes) En pacientes cirróticos: realizar urocultivo (la bacteriuria asintomática es un factor de riesgo para la PBE en cirróticos)
Tratamiento antibiótico	Ceftriaxona 2 g/24 h iv o amoxicilina-clavulánico 1 g/iv/8 h	Si alergia: levofloxacino 750 mg/24 h iv + aztreonam 1-2 g/8h iv o tigeciclina 100 mg 1ª dosis, seguir con 50 mg/12 h iv Riesgo de BLEE: ertapenem 1 g/24 h iv
Duración	5-7 días

3.3.3 PERITONITIS 2ª COMUNITARIA

Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
INCLUYE	Perforación de víscera hueca Absceso intrabdominal Diverticulitis complicada Apendicitis aguda gangrenosa o complicada
Etiologías frecuentes	Mixta: E. coli, otras enterobacterias + Bacteroides fragilis (grupo) Criterios de BLEE: sepsis/shock, uso previo de quinolonas, cefalosporinas o carbapenémicos (< 3 meses), ITU de repetición, sonda urinaria, DM
Pruebas diagnósticas	Considerar realizar TAC Control del foco (cirugía/abordaje percutáneo) Recomendable envío de muestras a microbiología del foco (Portagerm), al menos si riesgo de BLEE, riesgo de fallo en control de foco
Tratamiento antibiótico	Ceftriaxona 2 g/24 h o Cefotaxima 1-2 g/8 h + Metronidazol 1,5 g (dosis carga) y después 500 mg/8 h iv (750 mg sí > 100 Kg) Si valvulopatía significativa o prótesis cardíaca : añadir ampicilina 2 g/6 h iv Si situación de sepsis: igual que peritonitis secundaria nosocomial o postoperatoria	Metronidazol 1,5 g (dosis carga) y después 500 mg/8 h iv (750 mg sí > 100 Kg) Si gravedad: añadir vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h iv o tigeciclina 100-mg 1ª dosis seguido de 50 mg/12 h iv (en casos seleccionados) Riesgo de BLEE: ertapenem 1g/24 h iv Si riesgo de cándida (gravedad, perforación):añadir Fluconazol 800 mg (primera dosis) seguido de 400 mg/24 h iv
Duración	5-7 días

3.3.4 PERITONITIS 2ª NOSOCOMIAL, EN INMUNODEPRIMIDOS O ABSCESO INTRAABDOMINAL POSTQUIRURGICO

Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
Etiologías frecuentes	Polimicrobiana (Enterobacterias y anaerobios) P. aeruginosa y Enterococcus spp Criterios de BLEE: sepsis/shock, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU de repetición, sonda urinaria, DM Factores de riesgo de infección por Cándida spp: colonización múltiple por Cándida spp, cirugía abdominal reciente, nutrición parenteral, pancreatitis grave, antibioterapia previa reciente, catéter femoral, estancia previa en UCI, inmunosupresión (trasplante y neutropenia), aislamiento de cándida en muestras peritoneales
Pruebas diagnósticas	Considerar realizar TAC Control del foco (cirugía/abordaje percutáneo) Recomendable envío de muestras a microbiología del foco (Portagerm), al menos si riesgo de BLEE, riesgo de fallo en control de foco Solicitar tinción de gran urgente para descartar levaduras
Tratamiento antibiótico	Piperacilina/tazobactam 4 g/8 h iv (1; dosis en 30 min, siguientes en 4h) + Vancomicina 1,5 g (dosis carga) y después 15-20 mg/Kg/12 h iv Riesgo de BLEE o sepsis: Sustituir piperacilina/tazobactam por meropenem 1-2 g/8 h iv (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h) Shock séptico: meropenem 1 g/8 h iv + vancomicina 1,5 g (dosis carga) y después 15-20 mg/Kg/12 h iv + fluconazol 800 mg (primera dosis) seguido de 400mg/24 h iv Si dos o más factores de riesgo de cándida spp añadir fluconazol 800 mg (primera dosis) seguido de 400 mg/24 h iv Valorar tratamiento empírico con caspofungina (70 mg/24 h día 1 y luego 50 mg/24 h día 2 y siguientes) si: Sepsis grave/shock séptico o tratamiento previo con azoles ó colonización por candida glabrata o krusei o resistente a azoles	Alergia a betalactámicos: Aztreonam 1 g/8 h + tigeciclina 100 mg (dosis de carga) y las 12 h iniciar 50 mg/12 h iv
Duración	7 días

3.3.5 PERITONITIS TERCIARIA (ANTIBIOTERAPIA PREVIA DE AMPLIO ESPECTRO, RECIDIVA DE PERITONITIS NOSOCOMIAL)

Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
Etiologías frecuentes	Origen tubo digestivo del paciente Polimicrobiana (Enterobacterias BLEE/AMPc y anaerobios) P. aeruginosa y Enterococcus spp Candida spp S. aureus Acinetobacter spp Criterios de BLEE: sepsis/shock, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU de repetición, sonda urinaria, DM, ingresos previos, procedencia de centro sociosanitario
Pruebas diagnósticas	Considerar realizar TAC Control del foco (cirugía/abordaje percutáneo) Recomendable envío de muestras intraoperatorias a microbiología del foco (medio de cultivo Portagerm solicitando cultivo y antibiograma para microorganismos aerobios y anaerobios), al menos si riesgo de BLEE, riesgo de fallo en control de foco No adecuado muestras enviadas en torunda Solicitar tinción de gran urgente para descartar levaduras
Tratamiento antibiótico	Meropenem 2 g/8 h iv (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 h) + Vancomicina 1,5 g (dosis carga) y después 15-20 mg/Kg/12 h iv + fluconazol 800 mg (primera dosis) seguido de 400 mg/24 h iv Valorar tratamiento empírico con equinocandina si: Sepsis grave/shock séptico o tratamiento previo con azoles o colonización por cándida resistente a azoles En caso de uso previo de carbapenémicos o antecedentes de BGN multirrestentes valorar sustituir carbapenémico por ceftolozano/tazobactam o ceftazidima/avibactam	Alergia a betalactámicos: Aztreonam 1 g/8 h + tigeciclina 100 mg (dosis de carga) y las 12 h iniciar 50 mg/12 h iv
Duración	7 -10 días

3.3.6 PERITONITIS EN DIÁLISIS PERITONEAL

Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
Etiologías frecuentes	Staph. coagulasa negativo S. aureus S. viridans Polimicrobiana (Enterobacterias BLEE/AMPc y anaerobios) P. aeruginosa y Enterococcus spp Candida spp Criterios de BLEE: sepsis/shock, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU de repetición, sonda urinaria, DM
Pruebas diagnósticas	Contactar siempre con Nefrologo de guardia. Enviar liquido peritoneal para recuento celular y bioquímica (>100 células) Enviar SIEMPRE muestra a microbiología de liquido peritoneal (Portagerm), (opcionalmente inoculado en frascos aerobio/ anaerobio de Hemocultivos: 10ml/frasco) Solicitar tinción de gram urgente para descartar levaduras Si fiebre extraer HC Considerar realizar TAC Control del foco (cirugía/abordaje percutáneo)
Tratamiento antibiótico	Dosis de choque: después de los 3 lavados intraperitoneales, en el siguiente intercambio (4º) se añade: Vancomicina 1 g + ceftazidima 1 g + heparina 0,5 cc (5 mg) Dosis de mantenimiento: en la pauta habitual se pone en cada intercambio (por litro), son 2 litros por intercambio: Vancomicina 25 mg/l + ceftazidima 125mg/l + heparina 0,25 cc/l (2,5mg/l) Intraperitoneal: - Diuresis <100 ml/día: Vancomicina 2 g (no precisa repetir dosis hasta el 5º día) + ceftazidima 1 g/24 h o gentamicina 0,6 mg/kg - Diuresis >100 ml/día: vancomicina igual pero cada 4 días + ceftazidima 20 mg/kg/día Valorar tratamiento empírico con equinocandina si: Sepsis grave/shock séptico o tratamiento previo con azoles o colonización por cándida resistente a azoles En caso de uso previo de carbapenémicos o antecedentes de BGN Multirrestentes valorar sustituir carbapenémico por ceftolozano/tazobactam o ceftazidima/avibactam	Alergia a betalactámicos: Aztreonam 1 g/8h + tigeciclina 100mg (dosis de carga) y las 12 h iniciar 50mg/12 h iv
Duración	7-10 días

3.3.7 COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA Y COLANGITIS AGUDA

Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativo
Etiologías frecuentes	E. coli Otras enterobacterias Si no existe manipulación/cirugía de vía biliar o duodeno no existe riesgo significativo de anaerobios
Pruebas diagnósticas	Líquido biliar: CRE, drenaje percutaneo o quirúrgico Biopsias intraoperatorias Hemocultivos
Tratamiento antibiótico	Si se interviene precozmente: amoxicilina clavulánico 1 g/iv/8 h Si no se interviene precozmente: - Comunitaria: Ceftriaxona 2 g/24 h iv - Nosocomial: Piperacilina/tazobactam 4 g/6 h iv Si riesgo de BLEE: ertapenem 1 g/24 h Si sepsis grave: meropenem 1 g/8 h iv +/- Vancomicina 1,5 g (dosis carga) y después 15-20 mg/Kg/12h iv Si más de dos factores de riesgo para candida, añadir: Fluconazol 800 mg/24 h día 1, después 400 mg/24 h día 2 y siguientes	ALERGICOS a betalactámicos: aztreonam 1 g/iv/8 h
Duración	5-7 días si adecuado control de foco y buena respuesta clínica Si se interviene de forma precoz se puede acortar el tratamiento Si se realiza intervención quirúrgica y no existen complicaciones, no prolongar tratamiento más de 24 h tras la cirugía

3.3.8 COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA Y COLECISTITIS AGUDA ENFISEMATOSA

Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
Etiologías frecuentes	E. coli , otras enterobacterias Anaerobios Candida spp (en pacientes graves o inmunodeprimidos) Enterococcus spp (si postcirugía, antibióticos previos, drenaje de vía biliar) Riesgo de BLEE: sepsis/shock, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU de repetición, sonda urinaria, DM Manipulación vía biliar o nosocomial: idem + P. aeruginosa.
Pruebas diagnósticas	Líquido biliar: CRE o drenaje percutáneo o quirúrgico Exudado intracolédoco Biopsias intraquirúrgicas Hemocultivos
Tratamiento antibiótico	Piperacilina/tazobactam 4 g/6 h iv Si postquirúrgico o drenaje de vía biliar asociar: vancomicina 1,5 g (dosis carga) y después 15-20 mg/Kg/12 h iv o linezolid 600 mg/12 h Si riesgo de BLEE: meropenem 1 g/8 h iv Si sepsis grave: meropenem 1 g/8 h iv+ vancomicina 1,5g (dosis carga) y después 15-20 mg/Kg/12 h iv o linezolid 600 mg/12 h En inmunodeprimidos añadir: fluconazol 800mg/24 h día 1, después 400 mg/24 h día 2 y siguientes Valorar tratamiento empírico con caspofungina (70 mg/24 h día 1 y luego 50 mg/24 h día 2 y siguientes) si: - Sepsis grave/shock séptico - Tratamiento previo con azoles - Colonización por candida resistente a azoles	Aztreonam 1 g/iv/8 h + metronidazol o tigeciclina 100 mg (dosis de carga) y las 12 h iniciar 50 mg/12 h iv
Duración	5-7 días si adecuado control de foco y buena respuesta clínica

3.3.9 Absceso hepático comunitario

Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
Etiologías frecuentes	Polimicrobiano (la mayoría): flora mixta aerobia y anaerobia K. pneumoniae: causa más frecuente de absceso hepático primario Amebiano: considerar en personas que han viajado a zona endémica en los últimos 6 meses Valorar cubrir Enterococo en origen biliar <\td> <\td>
Pruebas diagnósticas	Absceso hepático obtenido por: aspiración, punción o intracirugía Hemocultivos Diagnóstico radiológico TC/ECO Considerar despistaje de patología colónica si causa no evidente
Tratamiento antibiótico	Ceftriaxona 2 g/24 h iv + metronidazol 1,5 g (dosis carga) y luego 500 mg/8 h iv Drenaje (principios generales): - único <5cm: drenaje percutáneo o punción aspiración - único >5cm: drenaje percutáneo Considerar cirugía si: - Abscesos múltiples o loculados - Contenido que obstruya el drenaje - Que la enfermedad causante tenga indicación quirúrgica - Escasa eficacia del drenaje al día +7	Aztreonam 1 g/iv/8 h + metronidazol
Duración	Según evolución clínica y radiológica (hasta resolución) la duración del tratamiento puede ser prolongado

3.3.10 PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA CON SOSPECHA DE INFECCIÓN

Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
Etiologías frecuentes	Enterobacterias
Pruebas diagnósticas	Toma de muestras precoz de la necrosis/área de sospecha de infección Hemocultivos
Tratamiento antibiótico	Ceftriaxona 2 g/iv/24 h Si riesgo de BLEE o sepsis grave meropenem 1 g/8 h iv	Aztreonam 1 g/iv/8 h
Duración	7 días, ajustar a evolución clínica

3.3.11 DIVERTICULITIS NO COMPLICADA CON CRITERIOS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO

Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
Etiologías frecuentes	Polimicrobiano (la mayoría): flora mixta aerobia y anaerobia Enterobacterias
Criterios	Diverticulitis confinada a pared del colon con ausencia de absceso o perforación (Hinchey 1A) Salvo: Datos de sepsis Fiebre > 39ºC Leucocitosis >18000 Control del dolor >70 años Inmunosupresión Comorbilidades significativas Ausencia de apoyo social/familiar Intolerancia vía oral Fracaso del tratamiento ambulatorio
Tratamiento antibiótico	Amoxicilina/clavulánico 500 mg/8 h vo	Ciprofloxacino 500 mg/12 h vo + metronidazol 500 mg/8 h vo Levofloxacino 750 mg/24 h vo + Metronidazol 500/8 h vo
Duración	7 días

3.3.12 ESOFAGITIS INFECCIOSA

Etiologías frecuentes	Candida spp Virus herpes simplex Citomegalovirus Factores de riesgo de Candidiasis esofágica: - Corticoides o inmunosupresores - Antibioterapia previa reciente - Infección VIH/SIDA (se debe pedir serología siempre) - Inmunosupresión (trasplante y neutropenia)
Pruebas diagnósticas	Cepillado mediante endoscopia (en tubo de Sabouraud - cloranfenicol agar inclinado) Endoscopia y biopsia para diagnóstico de VHS y CMV. En caso de sospecha de candida puede tomarse muestra de cavidad oral.
Tratamiento empírico	Elección
Tratamiento empírico	- Candida: Fluconazol 400 mg primera dosis, seguido de 200 mg/día - VHS: aciclovir 5-10 mg/kg/8 h iv; si tolera oral, 400 mg 5 dosis diarias. Vigilar tubulopatía (hidratar y monitorizar función renal) - CMV: ganciclovir iv 5 mg/kg/12 h seguido de valganciclovir oral 900 mg/12 h. Alternativa: foscarnet 60 mg/kg/8 h
Duración	14-21 días

3.3.13 GASTROENTERITIS AGUDA NO INFLAMATORIA

Etiologías frecuentes	Toxinas, virus, bacterias
Pruebas diagnosticas	Coprocultivo en mayores de 70 años o en inmunodeprimidos
Tratamiento antibiótico empírico	No indicado En pacientes mayores de 70 años e inmunodeprimidos se puede valorar tratamiento con ciprofloxacino hasta resultado de coprocultivo

3.3.14 GASTROENTERITIS AGUDA INFLAMATORIA

Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
Etiologías frecuentes	Salmonela, Campylobacter jejuni, E. coli enterotoxigénico, Shigella spp, Yersinia enterocolitica. Excepcionales en nuestro medio: vibrios, otros
Pruebas diagnósticas	Hemocultivos y coprocultivo (inmigrantes y viajeros ver apartado correspondiente) Evitar antiperistálticos
Tratamiento antibiótico	Solo tratamiento empírico en caso de sepsis o inmunodeprimidos: ceftriaxona 1 g/24 h iv E. coli enterotoxigénico: no antibióticos Si C. jejuni: azitromicina 500 mg/24 h, 3 días o azitromicina 1 g, en dosis única vo	Ciprofloxacino 500 mg/12 h iv
Duración	3-5 días

3.3.15 DIARREA NOSOCOMIAL O TRAS ANTIBIÓTICOS

Etiologías frecuentes	Clostridioides difficile
Pruebas diagnósticas	Coprocultivo y toxina en heces preferiblemente líquidas si diarrea inexplicada > 3 deposiciones/24 h En pacientes con íleo o megacolon, las pruebas pueden realizarse en muestras obtenidas por colonoscopia o frotis rectal
Tratamiento antibiótico	En todos los casos si es posible suspender la administración del antibiótico, reducir o disminuir el tratamiento inmunosupresor y evitar el empleo de opiáceos, antiperistálticos e inhibidores de la bomba de protones. - No severa, episodio inicial: Vancomicina 125 mg/6 h vo, 10 días Alternativas: Si vancomicina no esta disponible y no hay factores de evolución desfavorable: Metronidazol 500 mg/8 h vo, 10 días - *Grave, episodio inicial: ídem pero sin la opción de metronidazol - Fulminante, episodio inicial: Vancomicina 500 mg/6h VO o por sonda nasogástrica + metronidazol 500 mg/8 h iv, 10 días Si íleo considerar vancomicina rectal (500 mg en 100 mL SF/6h en enema de retención). Si vo no posible, metronidazol 500 mg/8 h iv + enema de vancomicina (500 mg/100 mL de SF)/4-12 h +/- vancomicina 500 mg/8 h por sonda nasogástrica. En caso de megacolon toxico o sepsis grave con shock o fallo multiórganico considerar la práctica de una ileostomía Primera recurrencia: Si se usó previamente metronidazol: Vancomicina 125 mg/6 h vo, 10 días Si se usó previamente vancomicina 10 días: Vancomicina en dosis decrecientes 125 mg/6 h 10-14 días 125 mg/12 h 1 semana 125 mg/24 h 1 semana 125 mg/48-72 h durante 2-8 semanas Segunda recidiva y posteriores: Vancomicina en dosis decrecientes o vancomicina 125 mg/6 h vo, 10 días seguido de rifaximina 400 mg/8 h vo durante 20 días o fidaxomicina 200 mg/12 h, 10 días o transplante fecal (>= 3 episodios)
Criterios de gravedad o de evolución desfavorable - Fiebre>38,5ºC - Leucocitosis>15.000 - Creatinina >1,4 mg/dL o > 50% basal - Albúmina < 2,5 mg/dL - Pseudomembranas en colonoscopia o TAC con engrosamiento mural del colon ó ascitis - > 65 años - Lactato >5mmol/L *Fulminante: Hipotensión, shock, íleo o megacolon (pueden precisar colectomía urgente).

BIBLIOGRAFIA

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