Guía de Tratamiento Antibiótico Empírico

3.9 INFECCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

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MENINGITIS

La meningitis es la principal entidad infecciosa del Sistema Nervioso Central (SNC) e implica la inflamación de las meninges, del espacio subaracnoideo, los ventrículos cerebrales y del líquido cefalorraquídeo. Puede afectar al parénquima cerebral, medular o a las raíces nerviosas (meningoencefalitis, meningomielitis o meningorradiculitis). Hay descritos multitud de agentes etiológicos. Los síntomas de sospecha lo componen la triada clásica de fiebre, alteración del nivel de conciencia, y rigidez de nuca presentes en el 40% de los casos (dos de ellos en más del 90%). Además, están presentes cefalea, náuseas, vómitos, fotofobia, alteración del leguaje, cambios de personalidad, crisis epilépticas, focalidad neurológica, parálisis de nervios craneales. La tinción de gram es positiva en el 60-90% de los casos, y el cultivo del LCR en el 70-85%, entre el 50-80% de hemocultivos son positivos. Los antígenos presentan una sensibilidad entre el 50 y el 100%. Por último, la PCR tiene una sensibilidad y especificidad del 90-98%. El tratamiento de la meningitis bacteriana esta considerada una urgencia médica y se debe iniciar lo antes posible.

LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO PRINCIPALES VALORES

Parámetros	Valores normales	Meningitis bacteriana	Meningitis vírica	Meningitis tuberculosa	Meningitis fúngica	Meningitis parcialmente tratada
Células/mm3	<5	1.000-10.000	100 - 1.000	50-300	50-500	100-10.000
Tipo de células	Leucocitos	Neutrófilos	Mononucleares	Mononucleares	Mononucleares	Neutrófilos/ Mononucleares
Proteínas (mg/dl)	20-40	100-500	40-100	<300	<300	60-100
Glucosa (mg/dl)	> 55	Baja	Normal o ligeramente baja	Baja	Baja	Baja
Glucosa LCR/suero	>50% de la sérica	≤ 0,4	≥ 0,5	≤ 0,4	≤ 0,5	< 0,5
Presión (cm H₂O)	8-20	Alta	Normal/alta	Alta	Alta	Normal/alta
Aspecto	Transparente	Turbio	Claro	Xantocrómico	Xantocrómico	Turbio

FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGÍA

Situación	Microorganismos
< 3 meses	S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, Enterococcus spp
3 meses – 10 años	N. meningitidis, S. pneumoniae, Enterovirus, H. influenzae tipo b, S. pyogenes
10 a 50 años	N. meningitidis, S. pneumoniae, Enterovirus
>50 años, inmunodepresión, tratamiento esteroideo, diabetes mellitus, cirrosis, neoplasia, insuficiencia renal crónica	N.meningitidis, S. pneumoniae, L. monocytogenes, Enterobacterias, Salmonella, S. aureus, bacilos gram negativos
Neurocirugía, TCE	S. aureus, P. aeruginosa, otros bacilos gram negativos
Derivación LCR	S. epidermidis
Afectación nasofaríngea	N. meningitidis, S. pneumoniae
Fractura base de cráneo o fístula LCR	S. pneumoniae
Inmunodepresión celular (VIH)	C. neoformans, M. tuberculosis

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO

Situación	Tratamiento	Alergia a penicilina
Neonatos y lactantes >3 meses	Ampicilina 2 g /4 h IV + Meropenem 2 g/8 h IV
Adultos < 50 años, alcoholismo, esplenectomía, cirrosis	Ceftriaxona 2 g/12 h IV + Vancomicina 15-20mg/Kg/8-12h IV	Vancomicina 15-20 mg/ Kg/ 8-12 h IV + Rifampicina 15 mg/ Kg/ d IV + Levofloxacino 500 mg/ 12 h VO
Adultos > 50 años	Ceftriaxona 2 g/12 h IV + Vancomicina 15-20mg/Kg/8-12h IV + Ampicilina 2 g/ 4 h IV	Vancomicina 15-20 mg/ Kg/ 8-12 h IV + Levofloxacino 500 mg/ 12 h VO + Cotrimoxazol (TMP 10-20 mg/ Kg/ d) IV
Inmunodeprimidos	Meropenem 2 g/ 8 h IV + Ampicilina 2 g/ 4 h IV + Vancomicina 15-20mg/Kg/8-12h IV	Vancomicina 15-20mg/Kg/8-12h IV + Aztreonam 2 g/ 8 h IV + Cotrimoxazol (TMP 10-20 mg/ Kg/ d)
Herida traumática o quirúrgica o derivación de LCR	Meropenem 2 g/ 8 h IV + Vancomicina 15-20mg/Kg/8-12h IV	Aztreonam 2 g/ 8 h IV + linezolid 600mg/8-12h + Rifampicina 15 mg/ Kg/ d IV
LCR claro y glucorraquia baja	Ampicilina 2 g/ 4 h IV + Aciclovir 10 mg/ Kg/ 8 h IV ± tratamiento antituberculoso	Sustituir Ampicilina por Cotrimoxazol (TMP 10-20 mg/ Kg/ d)

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DIRIGIDO

Microorganismo	Tratamiento	Duración
*S. pneumoniae*	Ceftriaxona 2 g/12 h IV + Vancomicina 15-20 mg/ Kg/ 8-12 h IV	14 d
*N. meningitidis*	Ceftriaxona 2 g/12 h IV ó Penicilina G sódica 3-4 millones/ 4 h IV	7 d
*H. influenzae*	Ceftriaxona 2 g/12 h IV	10 d
*L. monocytogenes*	Ampicilina 2 g/ 4 h ± Gentamicina 5 mg/ Kg/ 24 h IV	21 d
*S. aureus*	Cloxacilina 2 g/ 4 h IV ± Rifampicina 15 mg/ Kg/ d IV	14 d
*P. aeruginosa*	Ceftazidima 2 g/ 8 h IV + Tobramicina 5 mg/ Kg/ 24 h IV ± Tobramicina intratecal 5-10 mg/ 24 h IV	21 d
*A. baumannii*	Meropenem 2 g/ 8 h IV	14 d
*Herpes simple*	Aciclovir 10 mg/ Kg/ 8 h IV	14 d

Tinción de Gram	Sospechar
Diplococos	S. pneumoniae
Cocos gram positivos en cadena	S. aureus, S.epidermidis
Cocobacilos gram negativos	H. influenzae
Diplococos gram negativos	N. meningitidis
Bacilos gram negativos	H. influenzae etc
Bacilos gram positivos	L. monocytogenes

OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS

Medidas de soporte	Oxigenación, hidratación, control de la inestabilidad hemodinámica
Edema cerebral	Dexametasona 10mg / 6 h iv durante 4 d
Hipertensión intracraneal	Cabecera elevada, manitol 1-2vg/ Kg iv en 1h
Convulsiones	Fenitoina 18mg/Kg dosis inicial iv, posteriormente 2 mg/ Kg/ 8 h
Quimioprofilaxis	Ciprofloxacino 500 mg vo monodosis, Rifampicina 600 mg/ 24 h vo 4 d

ENCEFALITIS Y MENINGO ENCEFALITIS

Aproximadamente el 40% de las encefalitis son de causa infecciosa. Estan descritos más de 100 microorganismos, los más frecuentes son virus (>50) además de bacterias, ricketsiosis, espiroquetosis, leptospirosis, parásitosis, y hongos. Otras etiologías son las para/post-infecciosas, autoinmunes, metabólicas, toxicas, neoplásicas o paraneoplasicas. Se alcanza el diagnóstico etiológico en el 50 al 70% de los casos. La encefalitis suele ser un síntoma más, dentro del cuadro clínico y casi nunca preponderante, salvo en casos de encefalitis vírica. Por eso, generalmente, cuando nos referimos a una encefalitis, se hace como sinónimo de encefalitis vírica. Las encefalitis casi siempre están asociadas a una meningitis, de manera que los dos síndromes, encefalitis y meningitis, forman un espectro continuo (meningoencefalitis). Los virus que producen encefalitis suelen ocasionar un síndrome característico que permite hacer el diagnóstico, aunque es difícil realizar un diagnóstico etiológico (solo en el 50% de los casos). La clínica que orienta a una encefalitis lo componen la alteración del nivel de conciencia (95%), irritabilidad, cambios del lenguaje, del comportamiento, fiebre, cefalea, crisis epilépticas, focalidad neurológica, y meningismo. Hay que valorar si son cuadros esporádicos (VHS) o cursa en brotes (influenza A y B, enterovirus, arbovirus), estacionarias, tras viajes o picaduras de insectos o mordeduras de animales. La RM es la técnica de imagen de elección al ser la más sensible (60%). Si hay riesgo de enclavamiento no se realizará punción lumbar. El tratamiento de las encefalitis es análogo al de las meningitis.

Pacientes	Tratamiento
Inmunocompetentes
Si sospecha de VHS, VVZ, VEB	Aciclovir 10 mg/ 8 h IV (14-21 d)
Si sospecha de listeriosis	Ampicilina 2 g/ 4 h IV (21 d)
Si sospecha de rickettsiosis	Doxiciclina 100 mg/12 h IV (14-21 d)
Inmunocomprometidos
Si sospecha de CMV, VH6	Ganciclovir 5 mg/ kg/ 12 h IV (14-21 d)

PROCESOS PIOGENICOS INTRACRANEALES (ABSCESO CEREBRAL, EMPIEMA CEREBRAL, ABSCESO EPIDURAL)

Los procesos piogénicos intracraneales son entidades infecciosas del SNC. Afectan al parénquima cerebral, y suelen estar rodeados típicamente de una capsula vascularizada. Pueden proceder de focos infecciosos próximos como los senos paranasales, dentarios, oído medio, a distancia como el pulmón o corazón, o por inoculación directa como por un traumatismo craneal. Hay descritos multitud de agentes etiológicos. Los síntomas que orientan el cuadro son la fiebre, la presencia de foco infeccioso previo o concomitante, alteración del nivel de conciencia. Además, pueden estar presentes la cefalea, náuseas, vómitos, alteración del leguaje, cambios de personalidad, crisis epilépticas, focalidad neurológica, parálisis de nervios craneales, etc. las pruebas de imagen como la TC y la RM son fundamentales como apoyo al diagnóstico. Así, el absceso cerebral presentara una imagen única o múltiple de cerebritis o capsula uniforme con edema circundante y efecto masa, el empiema subdural presentara una colección subdural con realce y efecto masa con o sin edema cerebral y/o absceso cerebral acompañante y por último el absceso epidural presenta una colección epidural convexa, cercana al foco de origen con efecto masa. El cultivo del material supurado es clave, además, entorno al 20% los hemocultivos son positivos. Generalmente, la punción lumbar esta contraindicada. El tratamiento se debe pautar lo antes posible. La duración del tratamiento es prolongada así para los abscesos cerebrales deberá ser entre 4-8 semanas y para los abscesos epidurales y subdurales 4 semanas tras el drenaje quirúrgico, prolongándolo a 6-8 semanas si hay osteomielitis asociada.

Criterios clínicos

Cursan como cualquier otra lesión ocupante de espacio con cefalea, déficits focales y crisis epilépticas. Fiebre hasta en el 50% de los casos.

El empeoramiento agudo de la cefalea y fiebre junto con nucalgia o rigidez de nuca sugieren la rotura del absceso a espacio subaracnoideo. La apertura a sistema ventricular está asociada a una mortalidad del 80%

Pruebas diagnosticas

Prueba de imagen TAC o RM con gadolinio (incluir corte de senos paranasales, oído medio y mastoides) Imagen redondeada, única o múltiple, de cerebritis (mal definida) o de cápsula uniforme, con edema circundante y efecto masa

Microbiología: Hemocultivos positivos (20% de los casos). Cultivo material del foco supurado. Punción lumbar: CONTRAINDICADA

En casos de sospecha de meningitis aguda, el hallazgo en LCR de pleocitosis > 50.000 células/ml debe alertar sobre un absceso roto a espacio subaracnoideo.

Tratamiento

Tratamiento conservador con antibioterapia en fase de cerebritis, si los abscesos son múltiples y/o profundos, en pacientes en los que la afectación neurológica y el nivel de conciencia permiten esperar la respuesta a antibióticos y en pacientes de avanzada edad o en los que la cirugía esté contraindicada

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Absceso único (suele deberse a extensión de un foco contiguo, a menudo, polimicrobiano)
Origen	Localización/Etiología	Tratamiento empírico
Otitis-mastoiditis	Localización: temporal (65%), cerebeloso (35%)	Ceftriaxona 2 g/ 12 h IV + Metronidazol 30 mg/ kg/ 24 h IV u oral en 2-3 dosis
Otitis-mastoiditis	Etiología: Streptococcus spp. aerobios y anaerobios, Pseudomonas spp., Enterobacterias (E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp.), Bacteroides spp.
Sinusitis	Localización: frontal, parietal, esfenoidal.	Ceftriaxona 2 g/ 12 h IV + Metronidazol 30 mg/ kg/ 24 h IV u oral en 2-3 dosis
Sinusitis	Etiología: Streptococcus grupos milleri y viridans, H. influenzae, Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Enterobacterias, Peptostreptococcus spp.
Infección cavidad oral	Localización: frontal, temporal.
Infección cavidad oral	Etiología:Similar a sinusal Fusobacterium spp.,Actinomyces spp.
Inoculación directa por TCE penetrante o postneurocirugía	Localización: contiguo. Etiología: Staphylococcus aureus, Estafilococos coagulasa negativa, Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias, gérmenes anaerobios, Clostridium spp.	Meropenem o Ceftazidima 2 g/ 8 h IV+ Vancomicina 15-20 mg/ Kg/ 8-12 h IV o Linezolid 600 mg/ 12h IV
Abscesos múltiples (generalmente por diseminación hematógena y, a menudo, son de etiología monomicrobiana)
Origen	Etiología	Tratamiento empírico
Endocarditis	Menos frecuentes otros Staphylococccus spp. y Streptococccus spp.	Cloxacilina 1-2 g/ 4h IV o Vancomicina* 15-20 mg / kg/ 8-12 h IV+ Gentamicina 3 mg/ kg/ 24 h IV *Riesgo de SAMR
Sin foco aparente (criptogénicas)	Localización: territorio de la arteria cerebral media. Etiología: _Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, _enterobacterias, anaerobios.	Ceftriaxona 2 g/ 12 h IV + Metronidazol 30 mg/ kg/ 24 h IV u oral en 2-3 dosis ± Vancomicina* 15-20 mg/ kg/ 8-12 h IV
Inmunodepresión (incluye SIDA)	Etiología: Nocardia. Listeria. Hongos (Aspergillus, Cryptococcus, Candida, Mucorales, Fusarium, Scedosporium) Toxoplasma gondii	Meropenem 2 g/ 8 h IV + Cotrimoxazol (TMP 5 mg/ kg/ 8-12 h) VO o IV+ Voriconazol 6 mg/ kg/ 12 IV dosis inicial seguido de 4 mg/ kg/ 12 h IV

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS

Enfoque multidisciplinar	Neurocirugía, radiología, microbiología, medicina interna, enfermedades infecciosas, medicina intensiva y otros especialistas según el foco de origen
Medidas soporte hemodinámico	Oxigenoterapia, reposición hidroelectrolítica.
Tratamiento coadyuvante	Edema cerebral	Dexametasona: 6-10 mg/ 6 h, durante 3-4 días. Retrasan la formación de la cápsula, y la secuencia de imágenes de TAC/RM.
	Hipertensión intracraneal	Manitol 0.5-1 g/kg en dosis única en infusión rápida (15 min), seguida de otra dosis cada 3-4 horas si es necesario. Contraindicado si signos de insuficiencia cardíaca, inestabilidad hemodinámica y shock séptico.
	Tratamiento anticonvulsivante
Tratamiento neuroquirúrgico	Punción-evacuación estereotáxica	Indicaciones: absceso cerebral mayor de 25 mm de diámetro, múltiples, localización profunda, bajo nivel de conciencia, localización supratentorial hemisferio dominante.
		Contraindicaciones: fase de cerebritis, localización fosa posterior, coexistencia meningitis.
	Exéresis quirúrgica	Indicaciones urgentes: deterioro nivel de conciencia, focalidad neurológica progresiva, rotura a ventrículos.
		Indicaciones regladas: abscesos mayores de 30 mm, fracaso tras punciones repetidas, abscesos multiloculados, fosa posterior o periventriculares; con gas, traumáticos, con cuerpos extraños o fragmentos óseos, asociados a empiema subdural, sin mejoría con tratamiento médico tras 3-4 semanas, de etiología fúngica, por gérmenes multirresistentes o por Nocardia spp. Contraindicaciones: múltiples y distantes, riesgo quirúrgico elevado, localización profunda, en regiones cerebrales elocuentes.
Tratamiento del foco de origen	Sinusectomía, mastoidectomía, craniectomía etc.

INFECCIONES RELACIONADAS CON DERIVACIONES DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

Las infecciones asociadas a dispositivos intracraneales se presentan con una clínica muy variable y depende del mecanismo patogénico, del tipo de shunt y su localización anatómica y de la virulencia de la bacteria. Puede haber manifestaciones clínicas dependientes del catéter proximal, del distal o de ambos. Los principales síntomas son cefaleas, alteración del nivel mental, somnolencia, náuseas, vómitos, crisis comiciales, defectos visuales, rigidez y parálisis de pares craneales. La febrícula o fiebre (de bajo grado) es inconstante (14-80%) y su ausencia no excluye el diagnóstico de infección. Suponen una alta morbi-mortalidad. La mortalidad asociada se ha cifrado en torno a 15-20%. Los microorganismos responsables más frecuentes son estafilococos y BGN. Es importante tener en cuenta el paso de estos pacientes por unidades de cuidados intensivos donde existe una alta prevalencia de BGN multirresistentes. El riesgo de infección de los catéteres externos aumenta cuando mayor es el tiempo que están colocados. Hay que resaltar la necesidad de recambiarlos cada cierto tiempo (habitualmente cada 7-15 días). Debido a la formación de biocapa, y para evitar recurrencias, el tratamiento recomendado es antibióticos intravenosos más retirada de todo el shunt, colocación de drenaje ventricular externo y cuando el proceso infeccioso este curado colocación de un nuevo shunt. La profilaxis es importante y puede incluir antimicrobianos, y/o catéteres impregnados con antibióticos. Fundamentalmente se clasifican en 2 grupos:

Derivaciones internas o shunts:

Ventriculoperitoneales, ventriculoatriales y lumboperitoneales

Las derivaciones constan de un catéter distal y otro proximal, además de un reservorio que sirve para la toma de muestras de LCR y la administración eventual de fármacos.

Cuando las tasas de infección globales superan el 10% de infecciones, se deberían implantar estrategias preventivas.

Derivaciones externas

ponen en contacto el espacio subaracnoideo o ventricular con el exterior La complicación principal que surge con estos dispositivos es la infección, con tasas globales en torno al 8%.

Microbiología

Estafilococos: S. epidermidis: 47-65% y S. aureus: 12-25%. Enterobacterias: E. coli, P. aeruginosa, A. baumannii. Anaerobios: Propionibacterium spp. Otros: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, Micoplasma spp.,Candida spp., Cryptococcus spp.

FACTORES DE RIESGO

Relacionados con la infección de DVI
Relacionadas con la derivación	Neurocirugía previa a la colocación del shunt Colocación de nuevo shunt después de retirar uno infectado
Relacionados con el individuo	Edad <6 meses ó >75 años Lesiones en cuero cabelludo Hemorragia intraventricular Infecciones concomitantes en otra localización
Relacionadas con la cirugía	Duración Experiencia del Neurocirujano Uso de profilaxis antibiótico
Relacionados con la infección de DVE
Características del paciente	Sexo masculino Edades extremas de la vida Lesiones previas en cuero cabelludo Enfermedades concomitantes TCE abierto LCR hemorrágico HTIC severa

ANTIBIOTICOS DE USO EN INFECCIONES DEL SNC

Difusión y dosis de antibióticos en infecciones del SNC
Antibiótico	Dosis intravenosa (para adultos)	Dosis intratecal (dosis diaria en mg)	Concentración en LCR en relación con concentración sérica (%)
Amikacina	5 mg/ kg/8 h	5-50	10
Ampicilina	2 g/ 4 h	--	10
Anfotericina B	1-3 mg/ kg/ d	0,1-0,5 mg/ d	<10
Aztreonam	2 g/ 6-8 h	--	5-10
Cefepima	2 g/ 8 h	--	20
Cefotaxima	2 g/ 4-6 h	--	20
Ceftazidima	2 g/ 6-8 h	--	10
Ceftriaxona	2 g/ 12 h	--	10
Ciprofloxacino	400 mg/ 8-12 h	--	40
Cloranfenicol	1-2 g/ 6 h	--	50-80
Cloxacilina	2 g/ 4 h	--	<5
Colistina	1-2 mU/ 8 h	10-20	5-25
Cotrimoxazol	320 / 1600 mg/ 6-8 h	--	30-50
Etambutol	12-25mg/ kg/ d	--	25
Fosfomicina	100-300 mg/ kg/ d	--	25
Gentamicina	5 mg/ kg/ 24 h	5 mg/ d	10
Daptomicina	6 mg/ kg/ d	5-10 mg/ 3 d	<5
Isoniazida	5 mg/ kg/ d	--	80
Levofloxacino	500 mg/ 12 h	--	80
Linezolid	600 mg/ 12 h	--	90
Metronidazol	500 mg/ 6-8 h	--	80
Meropenem	1-2 g/ 6-8 h	--	30
Moxifloxacino	400 mg/ 24 h	--	80
Penicilina G	4 mU/ 4 h	--	5-10
Pirazinamida	25-35 mg/ kg/ d	--	90
Rifampicina	600 mg/ 24 h	--	20
Teicoplanina	200 mg/ 12 h	5-40 mg/ d	<5
Tobramicina	5 mg/ kg /8 h	5-20 mg/ d	10
Vancomicina	10-25 mg/ kg/ 8-12 h	5-20 mg/ d	20

Dosificación y pauta de administración intratecal de antimicrobianos en infecciones de SNC
Antimicrobianos	Dosis intratecal
Gentamicina	5-10 mg/ 24 h
Amikacina	30 mg/ 24 h
Tobramicina	5-20 mg/ 24 h
Vancomicina	10-20 mg/ 24 h
Colistina	10 mg/ 24 h
Teicoplanina	5-40 mg/ 24 h
Anfotericina B	0,1-0,5 mg/ 24 h
Daptomicina	10 mg/ 72 h