Guía de Tratamiento Antibiótico Empírico

3.8 INFECCION ENDOVASCULAR Y ENDOCARDITIS INFECCIOSA

3.8.1 INFECCIÓN ENDOVASCULAR

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS BACTEREMIA RELACIONADA CON CATETER VASCULAR (BRC) Sospechar ante fiebre de nueva aparición en paciente portador de catéter periférico (CVP) o catéter central (CVC) sin otro foco evidente de infección
Diagnóstico retirando el catéter (CVC/CVP)	Identificación del mismo microorganismo en: - Cultivo semicuantitativo (Maki) de punta de CVC/CVP 5 últimos cm. Positivo si ≥ 15UFC. - Hemocultivo obtenido de sangre periférica.
Diagnóstico conservando el CVC	Identificación del mismo microorganismo en: Hemocultivos de todas las luces de CVC y venoso periférico cuando la diferencia en el tiempo sea superior a 120 min. Catéteres con reservorio realizar cultivo del mismo.
No se consideran indicados los cultivos de vigilancia. Solo cultivan los catéteres de pacientes con signos de infección.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS BACTEREMIA RELACIONADA CON CATETER VASCULAR (BRC)

Sospechar ante fiebre de nueva aparición en paciente portador de catéter periférico (CVP) o catéter central (CVC) sin otro foco evidente de infección

Diagnóstico retirando el catéter (CVC/CVP)

Identificación del mismo microorganismo en:

- Cultivo semicuantitativo (Maki) de punta de CVC/CVP 5 últimos cm. Positivo si ≥ 15UFC.

- Hemocultivo obtenido de sangre periférica.

Diagnóstico conservando el CVC

Identificación del mismo microorganismo en:

Hemocultivos de todas las luces de CVC y venoso periférico cuando la diferencia en el tiempo sea superior a 120 min.

Catéteres con reservorio realizar cultivo del mismo.

No se consideran indicados los cultivos de vigilancia. Solo cultivan los catéteres de pacientes con signos de infección.

CATÉTERES PERMANENTES: TUNELIZADOS (HEMODIÁLISIS, OTROS) Y PUERTOS (“RESERVORIOS”) VENOSOS.
TIPO DE INFECCIONES EN FUNCIÓN DEL TIPO DE CATETER
CATÉTERES DE CORTA DURACIÓN (periféricos, centrales de inserción periférica y vías centrales habituales) FLEBITIS SUPURADA, SEPSIS CON SIGNOS DE INFECCIÓN EN PUNTO DE INSERCIÓN DE CATÉTER, SEPSIS SIN FOCO EN PACIENTE CON CATÉTER CENTRAL.
Etiología frecuente	Staphylococcus coagulasa negativo, S. aureus, Enterobacterias, P. aeruginosa, Candida spp.
Tratamiento empírico	Cloxacilina 2 g/4 h +/- Vancomicina 20 mg/kg/8-12 h iv, o Ceftriaxona 2 g/24 h* + Vancomicina 20 mg/kg/ 8-12 h iv. Si alergia: sustituir ceftriaxona por aztreonam 1-2 g/8 h iv o amikacina 15-20 mg/kg/24 h iv. Sepsis/shock: Vancomicina 20 mg/kg/ 8-12 h iv + piperacilina/tazobactam 4 g/8 h iv (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o meropenem 1-2 g/8h iv (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h)] + amikacina 15-20 mg/kg/24 h iv +/- Fluconazol 6 mg/kg/12 h y posteriormente 6 mg/kg/24 h, si riesgo de candida. Colonización o riesgo de BLEE (uso previo de cefalosporinas o quinolonas): sustituir ceftriaxona por meropenem 1-2 g/8 h iv (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si alergia: amikacina 15-20 mg/kg/24 h iv. Si riesgo de cándida: añadir Fluconazol 6 mg/kg/12 h y posteriormente 6 mg/kg/24h.
Comentarios	- Siempre hemocultivos (del catéter de todas las luces + 1 de venopunción directa). - Si supuración: Gram urgente y cultivo de exudado. - Signos de infección del punto de inserción: específico de infección de catéter, pero poco sensible. - Retirada del catéter si: fácil de reemplazar, catéter periférico, sepsis, flebitis supurada, endocarditis o émbolos sépticos, bacteremia peristente (tras 72h de antibiótico correcto),bacteremia por S. aureus o Candida spp. Enviar a cultivo. - Si bacteriemia por S. aureus indicación de ETE, si bacteriemia > 72 horas, émbolos sépticos pulmonares o trombosis venosa indicación de eco-doppler o PET/TAC. * Añadir si sospecha de BGN: sepsis-shock séptico, neutropenia, neoplasia hematológica, transplantados, catéter femoral, estancia prolongada en UCI y alto grado de colonización por BGN. *Considerar candida* spp. si inestabilidad hemodinámica más uno de los siguientes: nutrición parenteral, uso prolongado de antibióticos de amplio espectro, tumores, catéter femoral, colonización por cándida en dos o más localizaciones, cirugía abdominal, estancia previa en UCI (7-10 días), pancreatitis grave.
Etiología frecuente	S. epidermidis, S. aureus, Enterobacterias, P. aeruginosa, Candida spp.
Tratamiento empírico	Antibioterapia y pautas de duración similar a catéteres de corta duración, ajustada a función renal. Sellado local con antimicrobianos, renovándolo cuando se precise usar el catéter : - Gram positivos: cefazolina 10 mg/mL o vancomicina 2 mg/mL o daptomicina 5 mg/mL con calcio 0,45 mg/mL con heparina 100 UI/mL. - Gram negativos: ceftazidima 10 mg/mL con heparina 100 UI/mL o levofloxacino 5 mg/mL o gentamicina 2 mg/mL.
Comentarios	Hemocultivos a través del catéter (todas las luces) y por venopunción. Los catéteres de inserción central (vena subclavia, yugular o femoral), deben retirar se inmediato en presencia de: Sepsis sin otro foco Metástasis sépticas (embolias pulmonares, endocarditis, espondilitis o coriorretinitis) Signos de infección local (flebitis, celulitis o exudado del punto de la inserción) Existencia de factores de riesgo para el desarrollo de metástasis endovasculares (valvulopatía, marcapasos, DAI o material protésico vascular). En ausencia de estas circunstancias, puede optarse por el sellado de las luces con antibiótico o la sustitución mediante un guía, pero si finalmente se aisla S. aureus, levadura o micobacterias no MT, o cualquier bacteriemia > a 72 horas el catéter debe retirarse.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Microorganismo	Elección	Alternativa
Staphylococcus coagulasa negativo	Meticilin-sensible: Cloxacilina.	Cefazolina/Vancomicina.
	Meticilin-resistente: Vancomicina.	Daptomicina/Linezolid
	DURACIÓN/COMENTARIOS Bacteriemia complicada: 4 semanas tras la retirada. Bacteriemia no complicada: 5-7 días tras la retirada del catéter. Si se conserva el catéter tratar 2 semanas y tratar localmente el catéter. Pacientes no críticos: retirar el catéter y vigilar sin tratamiento excepto si es una bacteriemia complicada que se debe tratar 4 semanas.
*S. aureus*	Meticilin-sensible: Cloxacilina	Vancomicina
	Meticilin-resistente: - Vancomicina - Daptomicina	Linezolid/Teicoplanina
	DURACIÓN/COMENTARIOS Si bacteriemia por S.aureus exite indicación de ETE, se deben de realizar HC seriados cada 24-48 horas hasta la erradicación de la bacteriemia. Si los hemocultivos se negativizan en las primeras 24-48 horas de tratamiento, después de la fase inicial de terapia por vía iv, el paciente afebril, estable y sin evidencia clínica de metástasis puede completar el tratamiento por vía oral. En caso de infección producida por SASM puede emplearse amoxicilina-clavulánico o clindamicina en monoterapia o una fluoroquinolona (levofloxacino) asociada a rifampicina. En caso de infeccion por SARM puede emplearse linezolid, cotrimoxazol o minociclina. En la bacteriemia persistente (>5-7 días) o recidivante, sin foco endovascular aparente, asociar un segundo antibiótico anti estafilocócico con o sin rifampicina. Si el paciente estaba recibiendo tratamiento con cloxacilina añadir daptomicina ± rifampicina. Si recibía daptomicina añadir linezolid, fosfomicina o cloxacilina ± rifampicina. Si recibía vancomicina sustituirla por daptomicina + cloxacilina ± rifampicina.
*Enterococcus faecalis*	Ampicilina	Daptomicina
	DURACION/COMENTARIOS 1 semana si no complicada. ETE recomendado. RETIRADA DEL CATÉTER
*Enterococcus faecium*	Vancomicina	Daptomicina
	DURACION/COMENTARIOS 1 semana si no complicada. ETE recomendado. RETIRADA DEL CATÉTER
Hongos (Candida)	Fluconazol. Equinocandinas	Anfotericina B
	DURACIÓN/COMENTARIOS 2 semanas de tratamiento específico. En pacientes neutropénicos con infección por candidas resistentes a los azoles. (C. krusei y glabrata), en los que hayan recibido azoles en las semanas previas, o cuando están inestables hemodinámicamente, iniciar Equinocandina y luego desescalar. ETE si sospecha de endocarditis.

RECOMENDACIONES

Ante un cultivo del catéter positivo y hemocultivos negativos en paciente que persiste febril buscar focos alternativos, repetir hemocultivos e iniciar tratamiento. Si el paciente queda afebril tras la retirada del catéter se aconseja no tratar y realizar seguimiento estricto.

En caso de infección y necesitar mantener el catéter además del paciente hay que tratar el catéter para evitar larecidiva de la infección. Para descontaminar el catéter se puede sellar de modo intermitente o continuo con una concentración antibiótica apropiada durante un periodo adecuado “antibiotic-lock”.

No es recomendable el uso sistemático de fibrinolíticos para tratar la infección por catéter.

En caso de persistir hemocultivos positivos tras la retirada del catéter valorar focos alternativos, y complicaciones metastásicas.

DOSIS DE ANTIBIÓTICO RECOMENDADAS EN INFECCIÓN ENDOVASCULAR
Cloxacilina	500-1000 mg/6 h 200 mg/kg2/día repartidos en 6 dosis (2 g/4h) o en infusión continua - Intervalos de administración por vía iv no superiores a 4 h.
Cefazolina	1-2 g/8 h (infusión intermitente lenta o infusión continua).
Amoxicilina-clavulánico	1-2 g/6-8 h (infusión intermitente lenta o infusión continua).
Daptomicina	6-10 mg/kg/día. En las situaciones que cursan con un aumento significativo del Vd (agua extracelular) considerar el empleo de una dosis inicial de daptomicina de 10 mg/kg.
Gentamicina	3 mg/kg/día en 1-3 dosis (infusión en 30 minutos).
Linezolid	600 mg/12 h (infusión intermitente lenta o infusión continua). Considerar el aumento de dosis a 600 mg/8 h durante las primeras 24-48 h
Teicoplanina	400 mg/12h, 3 dosis seguido de 6 mg/kg5/ día (400 mg/día), (puede administrarse en bolus o por vía im) Las tres dosis iniciales de 400 mg/12 h pueden sustituirse por una dosis única de carga de 800-1200 mg (12-18 mg/kg).
Vancomicina	15-20 mg/kg/8-12 h (infusión en 1-2 h) 35 mg/kg seguido de 35 mg/kg/día (infusión continua). Si el FG es >60 mL/min o el Vd es previsiblemente elevado, administrar una dosis inicial de carga de 25-30 mg/kg- Determinar la concentración sérica a la 3ª dosis (administración intermitente) o el primer día (infusión continua) y ajustar las dosis siguientes para obtener un valle entre 15 y 20 mg/L o una concentración sostenida de 20 mg/L.
Meropenem	1 g/8 h.
Ampicilina/sulbactam	3 g/6 h.
Piperacilina-Tazobactam	4/0.5 g/6 h
Fluconazol	400 – 600 mg/24 h.
Caspofungina	70 mg dosis de carga seguida de 50 mg/24 h.
Micafungina	100 mg cada 24 h.
Anidulafungina	200 mg dosis de carga seguida de 100 mg/24 h.

3.8.2 ENDOCARDITIS INFECCIOSA

EI válvula nativa	EI protésica precoz ² (<1año), EI nosocomial y no nosocomial asociada a dispositivos	EI protésica tardía (>1año)	EI derecha del ADVP ³
Curso Agudo¹	Alérgicos
Cloxacilina 12 g/24 h iv en 4-6 dosis + Ampicilina 12 g/24h iv en 4-6 dosis + Gentamicina 3 mg/kg/24 h iv o im en 1 dosis.	Vancomicina 30-60 mg/kg/24 h iv en 2 dosis + Gentamicina 3 mg/kg/24 h iv o im en 1 dosis.	Vancomicina 30 mg/kg/24 h iv en dos dosis + Gentamicina 3 mg/kg/24 h iv o im en 1 dosis + Rifampicina 900-1200 mg iv o vo en 2-3 dosis* +/- Cefepime⁴	Igual que EI sobre válvula nativa.	Daptomicina 10 mg/kg/24 h + Gentamicina 3 mg/kg/24 h iv o im en 1 dosis.

EI válvula nativa

EI protésica precoz ² (<1año),

EI nosocomial y no nosocomial asociada a dispositivos

EI protésica tardía (>1año)

EI derecha del ADVP ³

Curso Agudo¹

Alérgicos

Cloxacilina 12 g/24 h iv en 4-6 dosis + Ampicilina 12 g/24h iv en 4-6 dosis +

Gentamicina 3 mg/kg/24 h iv o im en 1 dosis.

Vancomicina 30-60 mg/kg/24 h iv en 2 dosis + Gentamicina 3 mg/kg/24 h iv o im en 1 dosis.

Vancomicina 30 mg/kg/24 h iv en dos dosis + Gentamicina 3 mg/kg/24 h iv o im en 1 dosis + Rifampicina

900-1200 mg iv o vo en 2-3 dosis* +/- Cefepime⁴

Igual que EI sobre válvula nativa.

Daptomicina 10 mg/kg/24 h + Gentamicina 3 mg/kg/24 h iv o im en 1 dosis.

1 Si los HC son negativos o no hay mejoría, valorar etiología Brucella spp. Coxiella burnetii, Bartonella spp., Mycoplasma spp.,Legionella spp., y T. whipplei…., y añadir al tratamiento empírico doxicilina y quinolonas.

2 En EI protésica precoz: Iniciar Rifampicina tras 3-5 días de antibioterapia efectiva.

2 En EI protésica precoz: Si prevalencia del SARM > 5% combinar Cloxacilina + Vancomicina.

3 EI derecha en ADVP: Se cubre S. aureus resistente a meticilina, en esta situación valorar mejor Daptomicina por mayor penetración en lasvegetaciones y mayor actividad bactericida. Para ADVP, en caso de consumo de pentatozina se recomienda añadir un agente antipseudomónico, y en caso de consumo de heroína marrón, valorar añadir un antifúngico para cubrir Candida spp.

4 Si el paciente está inestable o la sospecha de resistencia a vancomicina es alta considerar daptomicina empírica.

La asociación Vancomicina + Aminoglucósidos por su elevada nefrotoxicidad requiere monitorización estrecha de la función renal,se podría valorar Daptomicina especialmente en pacientes con edad avanzada o predispuestos a insuficiencia renal.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN ENDOCARDITIS CON HEMOCULTIVOS NEGATIVOS

(recomendado por AHA-IDSA)

CONSIDERACIONES

El tratamiento empírico en EI con hemocultivos negativos debe incluir cobertura para Gram positivos y Gram negativos

En pacientes con válvula nativa (VN) y presentación aguda (días sintomáticos) se debe cubrir S. aureus,estreptococos beta-hemolíticos, y bacilos Gram negativos aerobios. La cobertura empírica será Vancomicina + gentamicina + Cefepima como régimen inicial *
En pacientes con VN clínica subaguda (sintomáticos por semanas) el tratamiento debe cubrir S. aureus, estreptococos del grupo viridans, grupo HACEK, y Enterococos. La cobertura empírica será Vancomicina + Ceftriaxona como régimen inicial*

* Recomendaciones según AHA, sin tratamiento antibiótico previo, valorando antecedentesepidemiológicos, serologías, PCR válvulas, etc. Se valorará asociar gentamicina y doxiciclina en estos dos supuestos. ESC recomienda asociar siempre gentamicina. Asociar antibioterapia antipseudomonas en pacientes con adicción a pentazocina y en ADVP de heroína marrón se recomienda cubrir candida.

En pacientes con válvula protésica (VP) < 1 año de la IQ: se debe cubrir estafilococo, enterococo, y bacilo gram negativos aerobios. EL tratamiento puede incluir: vancomicina + rifampicina + gentamicina +/- cefepime o ceftazidima.

En pacientes con VP > 1 año de la IQ: se debe cubrir estafilococo, estreptococos del grupo viridans, enterococo. El régimen inicial recomendado es vancomicina + ceftriaxona.

El tratamiento podrá ser modificado dependiendo de las circunstancias individuales delpaciente, incluyendo el tipo y la duración del tratamiento antibiótico previo, si la válvula esnativa o protésica, factores epidemiológicos, la sospecha de infección primaria (en la comunidad/nosocomial, resistencia local de microorganismo, riesgo de toxicidad, alergias, etc). Se realizarán pruebas serológicas, micobacterias y PCR en sangre y tejidos (vávulas) para intentar identificar el agente etiológico.

El tratamiento se realizará inmediatamente tras extraer los tres sets de hemocultivos enpacientes graves con clínica aguda altamente sugerente de EI. Los cultivos son positivos en el 90% de EI, por lo que en pacientes con sospecha y sin síntomas agudos, eltratamiento empírico no es siempre necesario y el tratamiento puede esperar al resultado de los hemocultivos.