5.- Antimicrobianos

5.1 Requisitos

1. Activo frente a los microorganismos involucrados con mayor frecuencia en las ISQ. Precisa conocer la colonización de la zona a intervenir ( Anexo 3 ) y el patrón de resistencias locales.
2. Alcanzar en el campo quirúrgico niveles superiores a la concentración mínima inhibitoria (CMI) de los microorganismos contaminantes más probables en cada procedimiento quirúrgico y mantenerlos durante todo el acto quirúrgico.
3. Presentar la menor toxicidad posible.
4. No seleccionar microorganismos resistentes.
5. Causar la menor alteración de la flora saprofita del paciente.

Evitar el uso de antimicrobianos de amplio espectro y/o utilizados en terapéutica (p.ej. ertapenem, cefotaxima, ceftriaxona, vancomicina, etc).

5.2 Administración

1. La vía de administración más adecuada es la intravenosa al ser la que proporciona mayores niveles séricos y tisulares (Tablas 1 y 2).
2. Para maximizar la concentración tisular del antibiótico, la primera dosis debe administrarse en la hora previa (60 minutos) a la incisión. Vancomicina, las fluoroquinolonas (ciprofloxacino), doxiciclina y azitromicina y el metronidazol (1.500 mg), por su periodo de infusión largo, deben administrarse en los 90-120 minutos previos a la incisión.
3. En la cirugía colorrectal, se podrán administrar por vía oral, combinando la vía oral y la intravenosa.
4. En caso de cesárea, la bibliografía actual recomienda realizar la profilaxis antibiótica antes de la incisión quirúrgica.
5. En cirugía oftalmológica la tópica es la vía de elección.
6. En la cirugía de reemplazo articular se acepta el uso de cemento impregnado en antibióticos como complemento de la profilaxis intravenosa.
7. No se ha establecido la seguridad y eficacia de irrigaciones, lavados, pastas, etc… (esponjas de colágeno con gentamicina en cirugía cardíaca, catéteres venosos centrales impregnados de antibióticos) y no se recomienda su uso rutinario.
8. En caso de precisar torniquete, deberá administrarse la dosis completa antes de que el manguito sea insuflado.

Respetar los tiempos y la forma de administración de los antibióticos, constituye un punto crítico de la profilaxis antibiótica, con repercusión directa en la seguridad del paciente. Es necesario establecer, por tanto, una planificación y organización adecuadas para realizar la administración de la dosis en el momento preciso, respetando los tiempos. Para ello, debe tenerse en cuenta:

• La diferente planificación en la administración del antibiótico en función de la disponibilidad de antequirófano.
• Establecer la coordinación necesaria para la administración en planta de aquellos antibióticos que, por su periodo de infusión largo, deben administrarse en los 90-120 minutos previos a la incisión, considerando, también, la seguridad en la transferencia del paciente de la planta al quirófano, no siendo aconsejable realizarla mientras se le esté perfundiendo el antibiótico, especialmente vancomicina.
• Considerar todos los imprevistos que puedan surgir (retraso en el comienzo de la intervención, prolongación del tiempo de intervención más allá de lo inicialmente previsto, hemorragia durante la misma, etc.), en los que puede ser necesario la repetición de la dosis.
• Disponer de dispositivos de aviso para la administración de una nueva dosis adicional en los casos necesarios.

5.3 Dosis y duración

1. Una sola dosis es suficiente para la mayoría de los procesos quirúrgicos.
2. La dosis debe ser elevada y oscilar siempre dentro del intervalo superior de la dosis terapéutica. Debe ajustarse al peso en el paciente obeso y en niños. En niños NUNCA debe superar la dosis del adulto, aunque el cálculo exceda dicha dosis ( Tabla 1 ).
3. Debe administrarse una segunda dosis intraoperatoria cuando la cirugía se prolongue más de dosveces la vida media (semivida de eliminación) del antibiótico utilizado ( Tabla 1 ), haya pérdida masiva de sangre (mayor a 1.500 ml, o 25ml/kg en niños), se realice circulación extracorpórea, quemados o se efectúe una rápida administración de fluidos con hemodilución. Se empleará la misma dosis que la utilizada preoperatoriamente.
4. No suele ser necesario ajustar la dosis (dosis única) en la insuficiencia renal y hepática. Tampoco repetir la dosis en la insuficiencia o fracaso renal ya que se alarga la vida media del antibiótico.
5. Los pacientes con tratamiento antimicrobiano que van a ser intervenidos:
   1. Deben recibir profilaxis con independencia del tratamiento antimicrobiano que reciba. P. ej. Paciente en tratamiento con fluoroquinolonas que va a ser intervenido de un bypass coronario, precisa profilaxis con cefazolina.
   2. Si el antimicrobiano cubre el espectro debe recibir una dosis extra-60 minutos antes de la incisión (90-120 si se utiliza vancomicina o fluoroquinolonas). P. ej. Si el paciente anterior está en tratamiento con amoxicilina/ác. clavulánico (1g/8h) y la dosis coincide con el intervalo de 60 minutos antes de la incisión, no sería necesario profilaxis. En caso contrario debe recibir una nueva dosis.
   3. La pauta recomendada puede ser modificada si el paciente tiene infección previa o colonización por bacterias multirresistentes.
6. No es efectivo administrar el antimicrobiano una vez cerrada la incisión, sólo se justifica si hay contaminación masiva.
7. En algunos procedimientos quirúrgicos que se especifican más adelante, se puede prolongar la dosis, hasta completar 24 horas.
8. En cirugía cardíaca se acepta mantener la profilaxis antibiótica las primeras 48 horas, aunque no hay evidencia que lo apoye. Es apropiado mantenerla 24 horas.
9. La persistencia de drenajes y catéteres NO justifica prolongar la profilaxis (no evidencia).

La profilaxis prolongada es la principal causa de inadecuación de esta. En general prolongar la pauta profiláctica más de 24 horas no ha mostrado efectividad y conduce a riesgos.

5.4 Antimicrobianos más usados

Las cefalosporinas de 1ª y 2ª generación, pero fundamentalmente cefazolina, son los antibióticos de elección para la profilaxis en la mayoría de las cirugías. Cefazolina presenta una eficacia probada, espectro de actividad adecuado frente a los microorganismos que se encuentran con más frecuencia en las infecciones quirúrgicas, escasos efectos adversos, y bajo coste.

No se han encontrado evidencias suficientemente sólidas que muestren tasas de infección del sitio quirúrgico inferiores al utilizar antimicrobianos de amplio espectro respecto a antimicrobianos de espectro reducido como cefazolina.

En caso de alergia a betalactámicos, antecedentes de colonización o infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), o prevalencia elevada en el hospital de infección de la herida quirúrgica por este microorganismo, puede emplearse vancomicina.

En cirugía de colon o ginecológica, donde la implicación de los microorganismos anaerobios y enterobacterias en la colonización del sitio quirúrgico es esperable, se aconseja elegir un antibiótico o combinación de antibióticos con actividad frente a ambos grupos de microorganismo.