3.4 INFECCIÓN GENITAL Y DE TRANSMISIÓN SEXUAL
3.4.1 ENFERMEDADES QUE PRODUCEN ULCERA GENITAL ANAL O PERIANAL, ORAL.
SIFILIS (Treponema pallidum)
Criterios diagnósticos
(Enfermedad de Declaración Obligatoria EDO)
Sífilis primaria: Chancro: Úlcera única indolora (rara vez múltiple), regular, fondo limpio, borde indurado; adenopatía única indolora.
Aparición unas 3 (2-12) semanas tras la relación sexual. Se resuelve espontáneamente curando en <6 semanas.
Sífilis secundaria: sifílides o manifestaciones mucocutáneas, son contagiosas (roséola sifilítica, sifílides palmo-plantares, placas grisáceas en mucosas, erosivas, rágades y lesiones aftoides indoloras, condilomas planos, alopecia apolillada) y sistémicas (afectación del estado general, adenopatías, hepatitis, esplenomegalia, nefritis, meningitis, uveítis anterior, neuritis óptica, iritis y otros)
Aparición 3 a 12 semanas tras el chancro. Se resuelve en 4-12 semanas.
Sífilis terciaria: Gomas: lesiones granulomatosas destructivas con manifestaciones cutáneas (nódulos, placas psoriasiformes), ósea, cardiovascular,ocular, SNC…
Sífilis latente precoz: menos de un año desde el contagio hasta el diagnóstico y tratamiento.
Sífilis latente tardía: más de un año o tiempo desconocido desde el contagio al diagnóstico.
Neurosífilis: afectación SNC en cualquier fase de la enfermedad. Punción lumbar con LCR: >5 leucocitos/mm3, proteínas altas y VDRL +
Pruebas diagnósticas
Serologías: pruebas reagínicas no treponémicas (VDRL, RPR).
Pruebas treponémicas (FTA-ABS, MHA-TP, ELISA).
Demostración de espiroquetas en tejido mediante observación directa y/o detección de ADN por PCR, IFD, IHQ.
Tratamiento antibiótico
Elección
Alternativa
Sífilis primaria, secundaria y latente precoz
Penicilina G benzatina 2.4 MUI (50.000 UI/kg) im dosis única.
(Posible reacción de Jarisch-Herxheimer:
fiebre, malestar, mialgias, taquicardia y lesiones cutáneas.
Se autolimita en 24 h. Tratar con AINES y corticoides si precisa)
Doxiciclina 100 mg/12 h vo x 14 d.
Ceftriaxona 1 g/im o iv/24 h, 10-14 d (en im diluir con lidocaína al 1%)
Azitromicina 2 g vo dosis única. (Hay cepas resistentes)
Alergia a penicilina:
valorar desensibilización.
Embarazo y lactancia: Penicilina G.
VIH: igual a no VIH.
Sífilis latente tardía. Sífilis terciaria
Penicilina G benzatina 2.4 MUI (50.000 UI/kg) im semanal, 3 dosis.
Descartar siempre neurosífilis por punción lumbar en sífilis terciaria.
Doxiciclina 100 mg/12 h vo x 28 d (en sífilis latente tardía).
Ceftriaxona 1 g/im ó iv/24 h x 14 d
(en im diluir con lidocaína al 1%).
Alergia a penicilina:
valorar desensibilización
Embarazo y lactancia: Penicilina G.
VIH: igual a no VIH.
Neurosífilis,
Sífilis ótica u oftálmica
Penicilina G acuosa 18-24 MUI iv/d, en forma de 3-4 MUI/4 h o perfusión continua x 10-14 d
Penicilina G procaína
2,4 MUI IM diario + probenecid 500 mg/6 h vo x 10-14 d (medicamento extranjero)
Alergia a penicilina: valorar desensibilización
o ceftriaxona 2 g/d iv x 14 d
o doxiciclina 200 mg/12 h vo x 21 d
Embarazo y lactancia:
Penicilina G
VIH: igual a no VIH
Sífilis congénita
Infección confirmada, muy probable* o posible†: Penicilina G acuosa 50.000 UI/kg/8 h iv x 10 d
Infección poco probable‡: Penicilina G Benzatina 50.000 UI/kg im dosis única.
Penicilina G procaína 50.000 UI/kg/d im x 10 d
Ceftriaxona 2 g/d iv x 14 d
Alergia a penicilina:
valorar desensibilización
Estudio de contactos
Serología y tratamiento empírico a los compañeros sexuales:
Sífilis primaria: 3 meses; Secundaria: 6 meses; Latente precoz: 12 meses
Sífilis latente tardía o terciaria, solo tratar con serología positiva
Test de curación
Disminución de los niveles de las pruebas no treponémicas (VDRL, RPR) en al menos 4 diluciones, hasta negativización. Realizar a los 3, 6, 12 meses y cada 6 meses hasta negativización
Las pruebas treponémicas pueden permanecer positivas de por vida
VDRL: _Venereal Disease Research Laboratory, RPR: Prueba Reagínica Rápida**. FTA-ABS:** absorción de anticuerpos treponémicos fluorescenes**, MHA-TP:** microhemaglutinación para T. pallidum**, ELISA:** IgM e IgG frente a T. pallidum**.**_
PCR: reacción en cadena de la polimerasa; IFD: inmunofluorescencia directa; IHQ: inmunohistoquímica.
* Exploración física compatible o visualización en campo oscuro de treponemas o título de serología no treponémica más de 4 veces el
† Exploración física normal, título de serología no treponémica igual o hasta 4 veces el materno y cualquiera de los siguientes: madre no tratada, tratada inadecuadamente o con tratamiento no documentado o bien madre tratada con un régimen diferente de penicilina o bien madre tratada en las últimas 4 semanas antes del parto.
‡ Exploración física normal, título de serología no treponémica igual o hasta 4 veces el materno y madre tratada durante la gestación, con el régimen adecuado según el estadio de infección y antes de las 4 semanas previas al parto. Algunos autores recomiendan no tratar a estos neonatos y realizar seguimiento serológico.
HERPES GENITAL
(Virus herpes simple 1 y 2)
Criterios diagnósticos
Primer episodio: úlceras múltiples confluentes, geográficas, superficiales, borde inflamatorio, adenopatías bilaterales dolorosas, febrícula o fiebre. Recurrencias: úlceras múltiples confluentes en menor número, adenopatías bilaterales dolorosas
** Pruebas diagnósticas**
PCR
Tratamiento antivírico
Elección
Paciente VIH
Primer episodio
Aciclovir 400 mg/8 h vo x 7-10 d
Infecciones graves: 5 mg/kg/8 h iv x 5-10 d
Famciclovir 250 mg/8 h vo x 7-10 d
Valaciclovir 500 mg/12 h vo x 7-10 d
Aciclovir 400 mg/8 h vo x 7-10 d
Famciclovir 500 mg/12 h vo x 7-10 d
Valaciclovir 1 g/12 h vo x 7-10 d
Recurrencias
Aciclovir 400 mg/8 h vo x 5 d, aciclovir 800 mg/12 vo x 5 d, aciclovir 800 mg/8 h vo x 2 d
Famciclovir 1 g/12 h vo x 1 d
Valaciclovir 500 mg/12 h vo x 5 d
Aciclovir 400mg/8 h vo x 5-10 d
Famciclovir 500 mg/12 h vo x 5-10 d
Valaciclovir 1 g/12 h vo x 5-10 d
Tratamiento supresor
(Si > 6-10 episodios al año)
Aciclovir 400 mg/12h VO.
Famciclovir 250 mg/12h VO Valaciclovir 500 mg/día VO
Reevaluar al año.
Aciclovir 400/8h ó 800mg/12h VO.
Famciclovir 500mg/12h VO
Valaciclovir 500mg/12h VO
Alternativa
Foscarnet 40 mg/kg/8 h IV x 14-21d.
Cidofovir 5 mg/kg/semanal IV
Foscarnet 60mg/Kg/d IV hasta respuesta clínica.
Estudio de contactos
No se recomienda estudio de contactos. Tratar solo pareja sintomática.
Test Curación
No se recomienda. Desaparición de lesiones.
CHANCROIDE (_Haemophilus ducreyi_)
Criterios diagnósticos
Úlceras múltiples, dolorosas, irregulares, de fondo sucio y no induradas (chancro blando). Adenopatía unilateral dolorosa, que puede supurar.
Pruebas diagnósticas
PCR
Tratamiento
Elección
Alternativo
Azitromicina 1g VO dosis única o bien Ceftriaxona 250-500mg IM dosis única.
Ciprofloxacino 500 mg/12h VO x 3d. Eritromicina 500 mg/8h VO x 7d.
Estudio de contactos
Estudio y tratamiento de contactos de los 14 días previos al inicio de la clínica.
Test Curación
No se recomienda.
LINFOGRANULOMA VENÉREO
(Chlamydia trachomatis, serotipos L1, L2 y L3)
Criterios diagnósticos
(Enf. Declaración Obligatoria EDO)
Etapa primaria: una o más pápulas en el lugar de la inoculación que se ulceran y curan espontáneamente sin cicatriz.
Etapa secundaria: a los días o semanas aparece la linfadenoparía inguinal uni o bilateral, múltiple, dolorosa, fluctuante que puede fistulizar (síndrome inguinal) junto con fiebre y malestar general. Puede haber proctitis o proctocolitis: dolor, tenesmo, estreñimiento, úlcera, exudado purulento (síndrome anogenitorrectal)
Etapa terciaria: obstrucción linfática, linfedema, elefantiasis y estenosis anal.
Pruebas diagnósticas
PCR.
Tratamiento
Elección
Alternativo
Doxicilina 100 mg/12h VO x 21 días.
Azitromicina 1g/semanal VO x 3 semanas.
Eritromicina 500mg/6h VO x 21 días
Estudio de contactos
Estudio y tratamiento de contactos de los 30 días previos al inicio de la clínica. Si la clínica es extrauretral o el paciente está asintomático, estudio y tratamiento de contactos de los 6 meses previos.
Test Curación
No recomendado de rutina, persiste ADN 3-5 semanas tras tratamiento.
A menos que persistan síntomas, embarazo o pacientes de riesgo.
**PCR: **reacción en cadena de la polimerasa
GRANULOMA INGUINAL/DONOVANOSIS
(Klebsiella granulomatis)
Criterios diagnósticos
Úlcera única indolora (rara vez múltiple), fondo carnoso friable, nódulos ulcerados, infección pélvica o intraabdominal, sin adenopatías.
Pruebas diagnósticas
Cuerpos de Donovan intramacrofágicos en tejidos. PCR
Tratamiento
Elección
Alternativo
Azitromicina 1g/semanal VO x 3 semanas mínimo hasta 6 semanas
Doxicilina 100 mg/12 h VO x al menos 21d hasta 6 semanas.
Trimetroprim-Sulfametoxazol 160/800 mg/12 h VO x al menos 21d hasta 6 semanas.
Ciprofloxacino 750mg/12h VO x al menos 21d hasta 6 semanas.
Estudio de contactos
Estudio y tratamiento de contactos de 60 días previos al inicio de la clínica.
Test Curación
No se recomienda
3.4.2 ENFERMEDADES QUE CURSAN CON EXUDADO
GONOCOCIA: URETRITIS, CERVICITIS, PROCTITIS, FARINGITIS (Neisseria gonorrhoeae)
Criterios diagnósticos
(Enf.Declaración Obligaria EDO)
Uretritis: secreción uretral mucosa o purulenta, disuria o asintomática. Cervicitis: asintomática, exudado cervical, sangrado cervical.
Proctitis: asintomáticas, tenesmo, dolor, descarga mucosa, purulenta o sanguinolenta.
Faringitis: asintomática o con dolor.
Pruebas diagnósticas
Tinción de Gram (diplococos Gram negativos), cultivo de exudados y PCR.
Tratamiento
Elección
Tratamiento
Azitromicina 1g VO dosis única
Ceftriaxona 500mg IM dosis única.
(En caso de bacteriemia, artritis, meningitis, endocarditis… consultar dosis)
Si no se dispone de cefalosporinas IM:
Cefixima 400 mg VO dosis única + Azitromicina 2g VO dosis única.
Si fallo de tratamiento o resistencias:
Ceftriaxona 1gr IM dosis única + Azitromicina 2g VO dosis única.
Gentamicina 240 mg IM dosis única + Azitromicina 2 g VO dosis única.
Estudio de contactos
En varón con síntomas de uretritis: estudio de contactos de los 15 días previos al inicio de la clínica. En el resto de casos: estudio de contactos de los 3 meses previos.
Test Curación
No realizar antes de 2 semanas de finalizado el tratamiento.
Recomendado, especialmente si persistencia de síntomas, embarazo o pacientes de riesgo.
URETRITIS, CERVICITIS, PROCTITIS, FARINGITIS
NO GONOCÓCICA
(Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium,
Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis)
Criterios diagnósticos
Uretritis: secreción uretral mucosa o purulenta, disuria o asintomática. Cervicitis: asintomática, exudado cervical, sangrado cervical.
Proctitis: asintomáticas, tenesmo, dolor, descarga mucosa, purulenta o sanguinolenta.
Faringitis: asintomática, dolor.
Habitualmente todas son menos sintomáticas que las gonocócicas.
Pruebas diágnosticas
Cultivo de exudados, PCR, visualización en fresco. Toma uretral u orina.
Tratamiento
Patógeno
Tratamiento
Empírico sin conocer germen.
Doxiciclina 100 mg/12 h VO x 7 días
Azitromicina 1g VO dosis única.
En pacientes heterosexuales valorar añadir: Metronidazol 500 mg/12h VO x 5 días (T. vaginalis).
Chlamydia trachomatis
(serotipos D-K)
Doxiciclina 100mg/12h VO x 7 días
Azitromicina 1 gr VO dosis única
Alternativa:
Eritromicina 500mg/6h VO x 7 días
Mycoplasma genitalum
Azitromicina 1 gr VO dosis única.
Azitromicina 500mg/d VO x 3 días.
Alternativa:
Moxifloxacino 400mg/d VO x 7-10 días.
Ureaplasma urealyticum
Azitromicina 500mg/d x 3 días.
Eritromicina 500mg/12h x 14 días.
Alternativa:
Doxiciclina 100mg/12h VO x 14 días
Moxifloxacino 400mg/d VO x 14 días.
Trichomonas vaginalis
Metronidazol o Tinidazol 2g VO dosis única.
En fallos del tratamiento:
Metronidazol 500mg/12h VO x 7 días.
Metronidazol 2g/d x 5 días.
Estudio de contactos
En varón con síntomas de uretritis: estudio de contactos de 1 mes previo al inicio de la clínica. En el resto de casos: estudio de contactos de los 3 meses previos.
Test Curación
M. genitalium: obligado, debido a la elevada resistencia a macrólidos.
No realizar hasta 4-6 semanas tras el tratamiento
VULVOVAGINITIS
**Vaginosis bacteriana *** (Desequilibrio de flora bacteriana, predominio Gardnerella vaginalis)
Tricomoniasis
(Trichomonas vaginalis)
**Candidosis vulvovaginal *** (Candida spp)
Criterios diagnósticos
Secreción fluida, grisácea, olor a pescado, eritema vulvar mínimo o nulo, cérvix normal.
Secreción fluida, amarillenta verdosa, espumosa, mínimo olor, eritema vulvar, cérvix con hemorragias puntiformes.
50% asintomáticas
Secreción espesa blanquecina, aspecto de requesón, sin olor, eritema y edema vulvovaginal, eritema cervical ocasional.
Prueba diagnósticas
Exudado vaginal: pH>4.5, células “clue”, escasos neutrófilos, KOH, olor a pescado.
Exudado vaginal: trofozoitos móviles, abundantes neutrófilos. PCR.
Exudado vaginal: levaduras ramificadas, pseudohifas, escasos neutrófilos. Cultivo.
Tratamiento
Metronidazol 0.75% gel vaginal 5 g/d x 5d.
Alternativas:
Metronidazol 500mg/12h VO x 7d.
Clindamicina 2% crema vaginal 5 g/d al acostarse x 7d.
Metronidazol o Tinidazol 2g VO dosis única.
En VIH o fallos del tratamiento: Metronidazol
500mg/12h VO x 7d.
Clotrimazol 500mg óvulo vaginal dosis única ó 200mg óvulo/d x 3d. Clotrimazol al 1% crema vaginal x 7-14d.
Alternativa:
Fluconazol 150mg VO dosis única.
Candidosis complicadas:
C.albicans:
Clotrimazol óvulo vaginal 100 mg x 7-14d.
Alternativa: Fluconazol 150 mg/72h VO x 3 dosis.
Si recurrente: Fluconazol 150 mg/72h VO x 3 dosis + 150mg/semana 6 meses
Candida glabrata: Itraconazol 200mg/d x 3 días o Ácido Bórico cápsulas 600mg/d x 14d.
Cándida krusei: Clotrimazol 100mg óvulos vaginales/d x 7-14d.
Resto especies: Fluconazol 150mg/72h VO x 3 dosis.
** Estudio de contactos**
No precisa.
Estudio y tratamiento de contactos sexuales del último mes.
Tratar a parejas con síntomas con balanitis por cándida, tópico o VO
Test Curación
No precisa
No precisa
No precisa
**KOH: **Adición a la muestra de Hidróxido de potasio 10%
* La vaginosis bacteriana y la candidosis vulvovaginal no se consideran infecciones de transmisión
** El tratamiento tópico o mediante comprimidos vaginales se aplicará preferentemente antes de acostarse. En las siguientes 72 h tras el uso de cremas y comprimidos vaginales disminuye la eficacia anticonceptiva de condones y diafragmas vaginales
3.4.3 ENFERMEDADES QUE CURSAN CON PÁPULAS
CONDILOMAS ACUMINADOS Y PAPULOSIS BOWENOIDE
(Virus del papiloma humano)
MOLLUSCUM CONTAGIOSO
(Virus molluscum contagiosum)
Criterios diagnósticos
Pápulas o placas excrecentes, verrucosas, de superficie papilomatosa, marronáceas o rosadas.
Pápulas perladas firmes, umbilicadas de superficie brillante.
Pruebas diagnósticas
Clínica. Estudio histológico. PCR.
Clínica. Estudio histológico.
Tratamiento
Imiquimod 5% crema: aplicación/d x 3d consecutivos por semana, por la noche, durante máximo 16 semanas
Imiquimod 3.75% crema: diaria por la noche durante máximo 8 semanas
Sinecatequinas 10% pomada 3 veces al día durante máximo 16 semanas
Podofilotoxina solución 0.5% y crema 0.15%: aplicación/12h x 3d consecutivos por semana durante máximo 4 semanas.
Crioterapia (nitrógeno líquido).
Escisión quirúrgica: curetaje, escisión tangencial, electrocirugía, láser CO2.
Terapia fotodinámica con ácido
5-aminolevulínico.
HUESPED NORMAL:
Cura espontánea en 3-4 meses, no indicado el tratamiento.
PACIENTE INMUNODEPRIMIDO:
Hidróxido de potasio al 10%:
1-2 veces/d hasta irritación.
Podofilotoxina solución 0.5% y crema 0.15%: aplicación/12h x 3d consecutivos por semana durante máximo 4 semanas.
Cantaridina al 0.7% (fórmula magistral).
Crioterapia (nitrógeno líquido).
Curetaje.
Estudio de contactos
No hay recomendaciones especificas.
No es necesario.
3.4.4 ENFERMEDADES QUE CURSAN CON PRURITO
ESCABIOSIS
(Sarcoptes scabiei var. hominis)
PEDICULOSIS PUBIS
(Phthirus pubis)
Criterios diagnósticos
Sarna. Prurito, pápulas y excoriaciones, surcos acarinos, nódulos escabióticos.
Ladillas. Prurito, mácula cerúlea, dermatitis anogenital.
Pruebas diagnósticas
Clínica y exploración.
Hallazgo del ácaro o de los huevos.
Visualización de huevos (liendres) y parásitos adultos.
Tratamiento
Permetrina 5% crema: dejar aplicada durante 8-12 h y lavar. Repetir en 7 días.
(No aplicar en cabeza y cuello)
Alternativa:
Ivermectina 200 µg/kg VO y repetir en 7 días.
Lavado de ropa en ciclo de calor o guardar en bolsa cerrada 72h.
Permetrina 5% crema: dejar aplicada durante 10 min y lavar
Piretrina con butoxido de piperonilo: dejar aplicada durante 10 min y lavar.
Alternativas:
Malation 0.5% loción dejar aplicada durante 8-12h y lavar.
Ivermectina 200-400 µg/kg VO y repetir en 7 días.
Lavado de ropa en ciclo de calor o guardar en bolsa cerrada 72h.
Estudio de contactos
Tratamiento de contactos sexuales y convivientes de los últimos 2 meses.
Tratamiento de contactos sexuales del último mes.
BIBLIOGRAFIA
1.- Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2015. Recommendations and Reports vol 64 nº3. K Workowsky, G Bolan. 2015, June 5. Disponible en: http://www.cdc.gov/std/tg2015
2.- Documento de consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en adultos, niños y adolescentes.
Grupo de expertos del Grupo de Estudio de SIDA de la SEIMC (GeSIDA), Secretaría del plan nacional sobre el SIDA (SPNS), Grupo de estudio de ITS de la SEIMC (GEITS), Grupo español para la investigación de las enfermedades de transmisión sexual de la Academia española de Dermatología y Venerología y de la Sociedad española de infectología pediátrica (SEIP). 2017, Marzo.
https://gesida-seimc.org/wp-content/uploads/2017/05/gesida-guiasclinicas-ITS-201703.pdf
3.- Procedimiento de microbiología clínica. Recomendaciones de la sociedad española de enfermedades infecciosas y microbiología clínica. 24.a diagnóstico microbiológico de las infecciones de transmisión sexual y otras infecciones genitales 2018, Diciembre.
ISBN: 978-84-09-07783-0
https://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia/seimc-procedimientomicrobiologia24a.pdf
3.4.1 ENFERMEDADES QUE PRODUCEN ULCERA GENITAL ANAL O PERIANAL, ORAL.
| SIFILIS (Treponema pallidum) | |||
|---|---|---|---|
| Criterios diagnósticos
(Enfermedad de Declaración Obligatoria EDO) |
Sífilis primaria: Chancro: Úlcera única indolora (rara vez múltiple), regular, fondo limpio, borde indurado; adenopatía única indolora. Aparición unas 3 (2-12) semanas tras la relación sexual. Se resuelve espontáneamente curando en <6 semanas. Sífilis secundaria: sifílides o manifestaciones mucocutáneas, son contagiosas (roséola sifilítica, sifílides palmo-plantares, placas grisáceas en mucosas, erosivas, rágades y lesiones aftoides indoloras, condilomas planos, alopecia apolillada) y sistémicas (afectación del estado general, adenopatías, hepatitis, esplenomegalia, nefritis, meningitis, uveítis anterior, neuritis óptica, iritis y otros) Aparición 3 a 12 semanas tras el chancro. Se resuelve en 4-12 semanas. Sífilis terciaria: Gomas: lesiones granulomatosas destructivas con manifestaciones cutáneas (nódulos, placas psoriasiformes), ósea, cardiovascular,ocular, SNC… Sífilis latente precoz: menos de un año desde el contagio hasta el diagnóstico y tratamiento. Sífilis latente tardía: más de un año o tiempo desconocido desde el contagio al diagnóstico. Neurosífilis: afectación SNC en cualquier fase de la enfermedad. Punción lumbar con LCR: >5 leucocitos/mm3, proteínas altas y VDRL + |
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Pruebas diagnósticas |
Serologías: pruebas reagínicas no treponémicas (VDRL, RPR). Pruebas treponémicas (FTA-ABS, MHA-TP, ELISA). Demostración de espiroquetas en tejido mediante observación directa y/o detección de ADN por PCR, IFD, IHQ. |
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Tratamiento antibiótico |
Elección |
Alternativa |
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Sífilis primaria, secundaria y latente precoz |
Penicilina G benzatina 2.4 MUI (50.000 UI/kg) im dosis única. (Posible reacción de Jarisch-Herxheimer: fiebre, malestar, mialgias, taquicardia y lesiones cutáneas. Se autolimita en 24 h. Tratar con AINES y corticoides si precisa) |
Doxiciclina 100 mg/12 h vo x 14 d. Ceftriaxona 1 g/im o iv/24 h, 10-14 d (en im diluir con lidocaína al 1%) Azitromicina 2 g vo dosis única. (Hay cepas resistentes) Alergia a penicilina: valorar desensibilización. Embarazo y lactancia: Penicilina G. VIH: igual a no VIH. |
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Sífilis latente tardía. Sífilis terciaria |
Penicilina G benzatina 2.4 MUI (50.000 UI/kg) im semanal, 3 dosis. Descartar siempre neurosífilis por punción lumbar en sífilis terciaria. |
Doxiciclina 100 mg/12 h vo x 28 d (en sífilis latente tardía). Ceftriaxona 1 g/im ó iv/24 h x 14 d (en im diluir con lidocaína al 1%). Alergia a penicilina: valorar desensibilización Embarazo y lactancia: Penicilina G. VIH: igual a no VIH. |
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Neurosífilis, Sífilis ótica u oftálmica |
Penicilina G acuosa 18-24 MUI iv/d, en forma de 3-4 MUI/4 h o perfusión continua x 10-14 d |
Penicilina G procaína 2,4 MUI IM diario + probenecid 500 mg/6 h vo x 10-14 d (medicamento extranjero) Alergia a penicilina: valorar desensibilización o ceftriaxona 2 g/d iv x 14 d o doxiciclina 200 mg/12 h vo x 21 d Embarazo y lactancia: Penicilina G VIH: igual a no VIH |
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Sífilis congénita |
Infección confirmada, muy probable* o posible†: Penicilina G acuosa 50.000 UI/kg/8 h iv x 10 d Infección poco probable‡: Penicilina G Benzatina 50.000 UI/kg im dosis única. |
Penicilina G procaína 50.000 UI/kg/d im x 10 d Ceftriaxona 2 g/d iv x 14 d Alergia a penicilina: valorar desensibilización |
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Estudio de contactos |
Serología y tratamiento empírico a los compañeros sexuales: Sífilis primaria: 3 meses; Secundaria: 6 meses; Latente precoz: 12 meses Sífilis latente tardía o terciaria, solo tratar con serología positiva |
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Test de curación |
Disminución de los niveles de las pruebas no treponémicas (VDRL, RPR) en al menos 4 diluciones, hasta negativización. Realizar a los 3, 6, 12 meses y cada 6 meses hasta negativización Las pruebas treponémicas pueden permanecer positivas de por vida |
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VDRL: _Venereal Disease Research Laboratory, RPR: Prueba Reagínica Rápida**. FTA-ABS:** absorción de anticuerpos treponémicos fluorescenes**, MHA-TP:** microhemaglutinación para T. pallidum**, ELISA:** IgM e IgG frente a T. pallidum**.**_
PCR: reacción en cadena de la polimerasa; IFD: inmunofluorescencia directa; IHQ: inmunohistoquímica.
* Exploración física compatible o visualización en campo oscuro de treponemas o título de serología no treponémica más de 4 veces el
† Exploración física normal, título de serología no treponémica igual o hasta 4 veces el materno y cualquiera de los siguientes: madre no tratada, tratada inadecuadamente o con tratamiento no documentado o bien madre tratada con un régimen diferente de penicilina o bien madre tratada en las últimas 4 semanas antes del parto.
‡ Exploración física normal, título de serología no treponémica igual o hasta 4 veces el materno y madre tratada durante la gestación, con el régimen adecuado según el estadio de infección y antes de las 4 semanas previas al parto. Algunos autores recomiendan no tratar a estos neonatos y realizar seguimiento serológico.
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HERPES GENITAL (Virus herpes simple 1 y 2) |
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Criterios diagnósticos |
Primer episodio: úlceras múltiples confluentes, geográficas, superficiales, borde inflamatorio, adenopatías bilaterales dolorosas, febrícula o fiebre. Recurrencias: úlceras múltiples confluentes en menor número, adenopatías bilaterales dolorosas |
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** Pruebas diagnósticas** |
PCR |
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Tratamiento antivírico |
Elección |
Paciente VIH |
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Primer episodio |
Aciclovir 400 mg/8 h vo x 7-10 d Infecciones graves: 5 mg/kg/8 h iv x 5-10 d Famciclovir 250 mg/8 h vo x 7-10 d Valaciclovir 500 mg/12 h vo x 7-10 d |
Aciclovir 400 mg/8 h vo x 7-10 d Famciclovir 500 mg/12 h vo x 7-10 d Valaciclovir 1 g/12 h vo x 7-10 d |
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Recurrencias |
Aciclovir 400 mg/8 h vo x 5 d, aciclovir 800 mg/12 vo x 5 d, aciclovir 800 mg/8 h vo x 2 d Famciclovir 1 g/12 h vo x 1 d Valaciclovir 500 mg/12 h vo x 5 d |
Aciclovir 400mg/8 h vo x 5-10 d Famciclovir 500 mg/12 h vo x 5-10 d Valaciclovir 1 g/12 h vo x 5-10 d |
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Tratamiento supresor (Si > 6-10 episodios al año) |
Aciclovir 400 mg/12h VO. Famciclovir 250 mg/12h VO Valaciclovir 500 mg/día VO Reevaluar al año. |
Aciclovir 400/8h ó 800mg/12h VO. Famciclovir 500mg/12h VO Valaciclovir 500mg/12h VO |
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Alternativa |
Foscarnet 40 mg/kg/8 h IV x 14-21d. Cidofovir 5 mg/kg/semanal IV |
Foscarnet 60mg/Kg/d IV hasta respuesta clínica. |
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Estudio de contactos |
No se recomienda estudio de contactos. Tratar solo pareja sintomática. |
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Test Curación |
No se recomienda. Desaparición de lesiones. |
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| CHANCROIDE (_Haemophilus ducreyi_) | ||||||
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Criterios diagnósticos |
Úlceras múltiples, dolorosas, irregulares, de fondo sucio y no induradas (chancro blando). Adenopatía unilateral dolorosa, que puede supurar. |
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Pruebas diagnósticas |
PCR |
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Tratamiento |
Elección |
Alternativo |
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Azitromicina 1g VO dosis única o bien Ceftriaxona 250-500mg IM dosis única. |
Ciprofloxacino 500 mg/12h VO x 3d. Eritromicina 500 mg/8h VO x 7d. |
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Estudio de contactos |
Estudio y tratamiento de contactos de los 14 días previos al inicio de la clínica. |
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Test Curación |
No se recomienda. |
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LINFOGRANULOMA VENÉREO (Chlamydia trachomatis, serotipos L1, L2 y L3) |
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Criterios diagnósticos (Enf. Declaración Obligatoria EDO) |
Etapa primaria: una o más pápulas en el lugar de la inoculación que se ulceran y curan espontáneamente sin cicatriz. Etapa secundaria: a los días o semanas aparece la linfadenoparía inguinal uni o bilateral, múltiple, dolorosa, fluctuante que puede fistulizar (síndrome inguinal) junto con fiebre y malestar general. Puede haber proctitis o proctocolitis: dolor, tenesmo, estreñimiento, úlcera, exudado purulento (síndrome anogenitorrectal) Etapa terciaria: obstrucción linfática, linfedema, elefantiasis y estenosis anal. |
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Pruebas diagnósticas |
PCR. |
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Tratamiento |
Elección |
Alternativo |
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Doxicilina 100 mg/12h VO x 21 días. |
Azitromicina 1g/semanal VO x 3 semanas. Eritromicina 500mg/6h VO x 21 días |
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Estudio de contactos |
Estudio y tratamiento de contactos de los 30 días previos al inicio de la clínica. Si la clínica es extrauretral o el paciente está asintomático, estudio y tratamiento de contactos de los 6 meses previos. |
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Test Curación |
No recomendado de rutina, persiste ADN 3-5 semanas tras tratamiento. A menos que persistan síntomas, embarazo o pacientes de riesgo. |
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**PCR: **reacción en cadena de la polimerasa
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GRANULOMA INGUINAL/DONOVANOSIS (Klebsiella granulomatis) |
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Criterios diagnósticos |
Úlcera única indolora (rara vez múltiple), fondo carnoso friable, nódulos ulcerados, infección pélvica o intraabdominal, sin adenopatías. |
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Pruebas diagnósticas |
Cuerpos de Donovan intramacrofágicos en tejidos. PCR |
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Tratamiento |
Elección |
Alternativo |
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Azitromicina 1g/semanal VO x 3 semanas mínimo hasta 6 semanas |
Doxicilina 100 mg/12 h VO x al menos 21d hasta 6 semanas. Trimetroprim-Sulfametoxazol 160/800 mg/12 h VO x al menos 21d hasta 6 semanas. Ciprofloxacino 750mg/12h VO x al menos 21d hasta 6 semanas. |
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Estudio de contactos |
Estudio y tratamiento de contactos de 60 días previos al inicio de la clínica. |
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Test Curación |
No se recomienda |
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3.4.2 ENFERMEDADES QUE CURSAN CON EXUDADO
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GONOCOCIA: URETRITIS, CERVICITIS, PROCTITIS, FARINGITIS (Neisseria gonorrhoeae) |
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Criterios diagnósticos (Enf.Declaración Obligaria EDO) |
Uretritis: secreción uretral mucosa o purulenta, disuria o asintomática. Cervicitis: asintomática, exudado cervical, sangrado cervical. Proctitis: asintomáticas, tenesmo, dolor, descarga mucosa, purulenta o sanguinolenta. Faringitis: asintomática o con dolor. |
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Pruebas diagnósticas |
Tinción de Gram (diplococos Gram negativos), cultivo de exudados y PCR. |
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Tratamiento |
Elección |
Tratamiento |
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Azitromicina 1g VO dosis única Ceftriaxona 500mg IM dosis única. (En caso de bacteriemia, artritis, meningitis, endocarditis… consultar dosis) |
Si no se dispone de cefalosporinas IM: Cefixima 400 mg VO dosis única + Azitromicina 2g VO dosis única. Si fallo de tratamiento o resistencias: Ceftriaxona 1gr IM dosis única + Azitromicina 2g VO dosis única. Gentamicina 240 mg IM dosis única + Azitromicina 2 g VO dosis única. |
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Estudio de contactos |
En varón con síntomas de uretritis: estudio de contactos de los 15 días previos al inicio de la clínica. En el resto de casos: estudio de contactos de los 3 meses previos. |
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Test Curación |
No realizar antes de 2 semanas de finalizado el tratamiento. Recomendado, especialmente si persistencia de síntomas, embarazo o pacientes de riesgo. |
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URETRITIS, CERVICITIS, PROCTITIS, FARINGITIS NO GONOCÓCICA (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis) |
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Criterios diagnósticos |
Uretritis: secreción uretral mucosa o purulenta, disuria o asintomática. Cervicitis: asintomática, exudado cervical, sangrado cervical. Proctitis: asintomáticas, tenesmo, dolor, descarga mucosa, purulenta o sanguinolenta. Faringitis: asintomática, dolor. Habitualmente todas son menos sintomáticas que las gonocócicas. |
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Pruebas diágnosticas |
Cultivo de exudados, PCR, visualización en fresco. Toma uretral u orina. |
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Tratamiento |
Patógeno |
Tratamiento |
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Empírico sin conocer germen. |
Doxiciclina 100 mg/12 h VO x 7 días Azitromicina 1g VO dosis única. En pacientes heterosexuales valorar añadir: Metronidazol 500 mg/12h VO x 5 días (T. vaginalis). |
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Chlamydia trachomatis (serotipos D-K) |
Doxiciclina 100mg/12h VO x 7 días Azitromicina 1 gr VO dosis única Alternativa: Eritromicina 500mg/6h VO x 7 días |
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Mycoplasma genitalum |
Azitromicina 1 gr VO dosis única. Azitromicina 500mg/d VO x 3 días. Alternativa: Moxifloxacino 400mg/d VO x 7-10 días. |
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Ureaplasma urealyticum |
Azitromicina 500mg/d x 3 días. Eritromicina 500mg/12h x 14 días. Alternativa: Doxiciclina 100mg/12h VO x 14 días Moxifloxacino 400mg/d VO x 14 días. |
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Trichomonas vaginalis |
Metronidazol o Tinidazol 2g VO dosis única. En fallos del tratamiento: Metronidazol 500mg/12h VO x 7 días. Metronidazol 2g/d x 5 días. |
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Estudio de contactos |
En varón con síntomas de uretritis: estudio de contactos de 1 mes previo al inicio de la clínica. En el resto de casos: estudio de contactos de los 3 meses previos. |
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Test Curación |
M. genitalium: obligado, debido a la elevada resistencia a macrólidos. No realizar hasta 4-6 semanas tras el tratamiento |
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VULVOVAGINITIS |
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**Vaginosis bacteriana *** (Desequilibrio de flora bacteriana, predominio Gardnerella vaginalis) |
Tricomoniasis (Trichomonas vaginalis) |
**Candidosis vulvovaginal *** (Candida spp) |
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Criterios diagnósticos |
Secreción fluida, grisácea, olor a pescado, eritema vulvar mínimo o nulo, cérvix normal. |
Secreción fluida, amarillenta verdosa, espumosa, mínimo olor, eritema vulvar, cérvix con hemorragias puntiformes. 50% asintomáticas |
Secreción espesa blanquecina, aspecto de requesón, sin olor, eritema y edema vulvovaginal, eritema cervical ocasional. |
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Prueba diagnósticas |
Exudado vaginal: pH>4.5, células “clue”, escasos neutrófilos, KOH, olor a pescado. |
Exudado vaginal: trofozoitos móviles, abundantes neutrófilos. PCR. |
Exudado vaginal: levaduras ramificadas, pseudohifas, escasos neutrófilos. Cultivo. |
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Tratamiento |
Metronidazol 0.75% gel vaginal 5 g/d x 5d. Alternativas: Metronidazol 500mg/12h VO x 7d. Clindamicina 2% crema vaginal 5 g/d al acostarse x 7d. |
Metronidazol o Tinidazol 2g VO dosis única. En VIH o fallos del tratamiento: Metronidazol 500mg/12h VO x 7d. |
Clotrimazol 500mg óvulo vaginal dosis única ó 200mg óvulo/d x 3d. Clotrimazol al 1% crema vaginal x 7-14d. Alternativa: Fluconazol 150mg VO dosis única. Candidosis complicadas: C.albicans: Clotrimazol óvulo vaginal 100 mg x 7-14d. Alternativa: Fluconazol 150 mg/72h VO x 3 dosis. Si recurrente: Fluconazol 150 mg/72h VO x 3 dosis + 150mg/semana 6 meses Candida glabrata: Itraconazol 200mg/d x 3 días o Ácido Bórico cápsulas 600mg/d x 14d. Cándida krusei: Clotrimazol 100mg óvulos vaginales/d x 7-14d. Resto especies: Fluconazol 150mg/72h VO x 3 dosis. |
|---|---|---|---|
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** Estudio de contactos** |
No precisa. |
Estudio y tratamiento de contactos sexuales del último mes. |
Tratar a parejas con síntomas con balanitis por cándida, tópico o VO |
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Test Curación |
No precisa |
No precisa |
No precisa |
**KOH: **Adición a la muestra de Hidróxido de potasio 10%
* La vaginosis bacteriana y la candidosis vulvovaginal no se consideran infecciones de transmisión
** El tratamiento tópico o mediante comprimidos vaginales se aplicará preferentemente antes de acostarse. En las siguientes 72 h tras el uso de cremas y comprimidos vaginales disminuye la eficacia anticonceptiva de condones y diafragmas vaginales
3.4.3 ENFERMEDADES QUE CURSAN CON PÁPULAS
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CONDILOMAS ACUMINADOS Y PAPULOSIS BOWENOIDE (Virus del papiloma humano) |
MOLLUSCUM CONTAGIOSO (Virus molluscum contagiosum) |
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Criterios diagnósticos |
Pápulas o placas excrecentes, verrucosas, de superficie papilomatosa, marronáceas o rosadas. |
Pápulas perladas firmes, umbilicadas de superficie brillante. |
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Pruebas diagnósticas |
Clínica. Estudio histológico. PCR. |
Clínica. Estudio histológico. |
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Tratamiento |
Imiquimod 5% crema: aplicación/d x 3d consecutivos por semana, por la noche, durante máximo 16 semanas Imiquimod 3.75% crema: diaria por la noche durante máximo 8 semanas Sinecatequinas 10% pomada 3 veces al día durante máximo 16 semanas Podofilotoxina solución 0.5% y crema 0.15%: aplicación/12h x 3d consecutivos por semana durante máximo 4 semanas. Crioterapia (nitrógeno líquido). Escisión quirúrgica: curetaje, escisión tangencial, electrocirugía, láser CO2. Terapia fotodinámica con ácido 5-aminolevulínico. |
HUESPED NORMAL: Cura espontánea en 3-4 meses, no indicado el tratamiento. PACIENTE INMUNODEPRIMIDO: Hidróxido de potasio al 10%: 1-2 veces/d hasta irritación. Podofilotoxina solución 0.5% y crema 0.15%: aplicación/12h x 3d consecutivos por semana durante máximo 4 semanas. Cantaridina al 0.7% (fórmula magistral). Crioterapia (nitrógeno líquido). Curetaje. |
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Estudio de contactos |
No hay recomendaciones especificas. |
No es necesario. |
3.4.4 ENFERMEDADES QUE CURSAN CON PRURITO
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ESCABIOSIS (Sarcoptes scabiei var. hominis) |
PEDICULOSIS PUBIS (Phthirus pubis) |
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Criterios diagnósticos |
Sarna. Prurito, pápulas y excoriaciones, surcos acarinos, nódulos escabióticos. |
Ladillas. Prurito, mácula cerúlea, dermatitis anogenital. |
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Pruebas diagnósticas |
Clínica y exploración. Hallazgo del ácaro o de los huevos. |
Visualización de huevos (liendres) y parásitos adultos. |
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Tratamiento |
Permetrina 5% crema: dejar aplicada durante 8-12 h y lavar. Repetir en 7 días. (No aplicar en cabeza y cuello) Alternativa: Ivermectina 200 µg/kg VO y repetir en 7 días. Lavado de ropa en ciclo de calor o guardar en bolsa cerrada 72h. |
Permetrina 5% crema: dejar aplicada durante 10 min y lavar Piretrina con butoxido de piperonilo: dejar aplicada durante 10 min y lavar. Alternativas: Malation 0.5% loción dejar aplicada durante 8-12h y lavar. Ivermectina 200-400 µg/kg VO y repetir en 7 días. Lavado de ropa en ciclo de calor o guardar en bolsa cerrada 72h. |
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Estudio de contactos |
Tratamiento de contactos sexuales y convivientes de los últimos 2 meses. |
Tratamiento de contactos sexuales del último mes. |
BIBLIOGRAFIA
1.- Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2015. Recommendations and Reports vol 64 nº3. K Workowsky, G Bolan. 2015, June 5. Disponible en: http://www.cdc.gov/std/tg2015
2.- Documento de consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en adultos, niños y adolescentes.
Grupo de expertos del Grupo de Estudio de SIDA de la SEIMC (GeSIDA), Secretaría del plan nacional sobre el SIDA (SPNS), Grupo de estudio de ITS de la SEIMC (GEITS), Grupo español para la investigación de las enfermedades de transmisión sexual de la Academia española de Dermatología y Venerología y de la Sociedad española de infectología pediátrica (SEIP). 2017, Marzo.
https://gesida-seimc.org/wp-content/uploads/2017/05/gesida-guiasclinicas-ITS-201703.pdf
3.- Procedimiento de microbiología clínica. Recomendaciones de la sociedad española de enfermedades infecciosas y microbiología clínica. 24.a diagnóstico microbiológico de las infecciones de transmisión sexual y otras infecciones genitales 2018, Diciembre.
ISBN: 978-84-09-07783-0
https://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia/seimc-procedimientomicrobiologia24a.pdf