3.5 INFECCIÓN OSTEOARTICULAR

Etiología

Artritis aguda: S. aureus (30-60% de los casos), Streptococcus spps, bacilos gram negativos; riesgo ITS: N. gonorrhoeae.

Artritis postinfiltración: S. epidermidis, S. aureus, P. aeruginosa, Cutibacterium acnes, micobacterias

UDVP: S. aureus, Pseudomonas aeruginosa. Adultos jóvenes: Neisseria gonorrhoeae. Mordedura de perro o gato: Pasteurella multocida, Capnocytophaga spp. Mordedura humana: Eikenella corrodens, comensales de la flora oral. Mordedura de rata: Streptobacillus moniliformis.

Artritis reactiva o postinfecciosa: Postenteritis: Shigella spp, Yersinia spp, Salmonella spp y Campylobacter jejuni. Posturetritis: Chlamydia trachomatis

Clínica

Dolor, limitación del movimiento, derrame articular, calor y eritema. Puede presentarse con o sin fiebre.

Monoartritis aguda, más frecuente en el adulto la rodilla, y en el niño la cadera. La artritis gonocócica puede ser migratoria.

Pruebas Diagnósticas

Pruebas sistémicas: PCR, VSG, Recuento leucocitario

Análisis del líquido sinovial: recuento leucocitario, tinción de Gram y cultivo en medios habituales. se recomienda inocular liquido sinovial en frascos de hemocultivo aerobio y anaerobio.

(Las alteraciones de la glucosa, proteínas y LDH en el líquido sinovial son inespecíficas y no deben realizarse sistemáticamente)

Microbiología: tinción de Gram y hemocultivos,

Cultivo de frotis faríngeo, uretral/cervical y rectal.

Pruebas de detección de antígeno en líquido articular. Tinción de Ziehl-Neelsen y cultivo micobacterias.

Serologías: (artritis crónica o poliarticular) de Brucella spp, Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum, Parvovirus B19, VHB y VHC, VEB, VIH y rubeola.

Si se sospecha infección fúngica o micobacterias valorar biopsia sinovial.

En artritis postinfecciosa realizar coprocultivo. Estudio de Chlamydia trachomatis en frotis uretral, Serología para Yersinia spp.

Pruebas de Imagen: radiografía de la articulación afecta y contralateral: Si bien los cambios radiológicos no aparecen hasta transcurridos 2-4. Gammagrafía con Galio 67 o leucocitos marcados con Tc 99m diagnóstico precoz (primeras 48 horas). Ecografía detecta derrame articular y sirve para guiar la artrocentesis. TC Y RM habitualmente no necesaria, puede ser útil en articulaciones profundas o difíciles como el hombro y la cadera.

Liquido articular

Normal/

degenerativo

Inflamatorio

Cristales

Infeccioso

Hemorrágico

Aspecto

Claro

Claro

Turbio

purulento

Hemático

Viscosidad

Alta

Baja

Baja

Baja

Variable

Recuento de leucocitos

<200 /mm³

2000/mm³

2000-10.0000/mm³

50000/mm³

Variable

Polimornucleares

<25%

50%

50%

75-90%

50-70%

Cultivo

Negativo

Negativo

Negativo

Positivo en 50-75% de los casos

Negativo

Tratamiento

Es una urgencia: drenaje articular (por aspiración, artroscopia o desbridamiento quirúrgico). Si estabilidad clínica se iniciará tratamiento empírico tras toma de muestras, si mala evolución valorar nuevo drenaje, lavado o artrotomía

Artritis séptica comunitaria

TINCIÓN DE GRAM

Antibiótico de elección

Antibiótico alternativo

Duración

Tinción de Gram Negativo o no realizada

Cloxacilina 2 g/4 h i.v + Ceftriaxona 2 g/24 h IV o i.m ó

Cefotaxima 1-2 g /8 h iv ó Ceftarolina 600 mg i.v /8 h

Vancomicina 1 g/12h iv ó Daptomicina 6-8mg/kg/24 h i.v

Ciprofloxacino 400 mg/12 h iv o 750 mg/12 h v.o ó Amikacina 15 mg/kg/24 h i.v

4-6 semanas (las 2 primeras tratamiento i.v).

Cocos Gram +

Cloxacilina 2 g/4 h i.v ó Cefazolina 2g / 8h i.v

Vancomicina 1 g/12 h iv ò Levofloxacino 500 mg iv/ 24h ó 750 mg vo/24 h

Riesgo de SAMR

Daptomicina 6-8 mg/kg/24 h iv ó Linezolid 600mgr /12 h iv o v.o ó

Ceftarolina 600 mgr i.v/8h

Daptomicina 6-8mg /kg /24 h IV ó Linezolid 600mgr /12 h i.v o vo ó Ceftarolina 600 mg i.v/8 h

Cocos Gram -

Ceftriaxona 2 g /24 h ó Cefotaxima 1 g /8 h i.v

Ciprofloxacino 400 mg/12 h i.v o 750.mg /12 h v.o ó

Levofloxacino 500mg/24 h i.v o v.o

Bacilos Gram –

Ceftriaxona 1 g /12 h iv o im ó Cefotaxima 2 g /8 i.v ±

Amikacina 15 mg /kg/24 h iv o im 3-5 días

Ciprofloxacino 400 mg/12 h i.v o 750 mg/12 h v.o ± Amikacina 15 mg/kg/24 h iv 3-5 días

Riesgo de BLEE*

Meropenem 1 g i.v /8h

Tigeciclina dosis de carga de 100 mg y seguir con 50 mg/12 h

Artritis Séptica Nosocomial

*Hospitalizados> 48 h

*Hemodiálisis,

*Quimioterapia en mes previo,

• tratamiento parenteral

ambulatorio,

*Residentes en centros de larga estancia

*Tras infiltración articular o artroscopia

Ceftazidima 2 g i.v /8 h + Vancomicina 1 gr /12 h

Alérgia a betalactamicos: Ciprofloxacino 400 mg/ 12 h + Vancomicina 1 gr iv /12 h

insuficiencia renal: Daptomicina iv 6-8 mg/kg/ 24 h

4-6 semanas (las 2 primeras necesariamente tratamiento i.v).

Penetrante/sucia/

Mordedura

Amoxicilina clavulanico 2 g /8 h i.v

Reactiva a uretritis

Azitromicina 1g v.o o doxiciclina 100 mg/12 h v.o.

Azitromicina dosis única.

Doxiciclina 7 días.

Reactiva a enteritis

Ciprofloxacino 500 mg/12 h v.o, o cotrimoxazol 160-800 mg/12 h v.o.

5 dias

Comentarios

Por su potencial gravedad el tratamiento empírico debe iniciarse una vez establecida la sospecha, inmediatamente después de haber extraído las muestras de líquido sinovial y los hemocultivos.

Considerar de inicio una monoartritis como artritis séptica

Desencalar el tratamiento tras identificar y testar la sensibilidad del agente etiológico

Clasificación

(Tsukuyama)

1. Infección precoz de prótesis (IPP) Primer mes tras la cirugía.

Origen: Durante la cirugía

Etiología (por orden de frecuencia): S_. aureus,_ BGN, Estafilococos coagulasa negativos (SCN), Polimicrobiana.

Síntomas: signos inflamatorios locales, celulitis y secreción purulenta de

la herida quirúrgica, puede haber fiebre y afectación sistémica

2. Infección crónica tardía de prótesis (ICT) Tras el primer mes hasta años tras la intervención.

Origen: Durante la cirugía

Etiología: SCN, Enterobacterias, S. aureus, Polimicrobiana

Síntoma principal: Dolor, difícil de diferenciar de aflojamiento aséptico, puede presentar fístula que facilita el diagnóstico.

3. Infección hematógena aguda (IHA): Puede aparecer en cualquier momento. Origen: secundaria a una bacteriemia (documentada o no).

Etiología: S. aureus, Enterobacterias, SCN

4.Cultivos intraoperatorios positivos (CIOP): En artroplastia de revisión por sospecha de aflojamiento aséptico y los cultivos

intraoperatorios son positivos

Etiología: SNC

Pruebas Diagnósticas

Pruebas analíticas: Reactante de fase aguda: PCR , VSG

Artrocentesis: Análisis de líquido sinovial: puntos de cortes recomendados > 10,000 leucocitos/ mcL y >90% PMN para las IPA posquirúrgicas agudas y > 3000 leucocitos/ mcL y > 80% PMN en infecciones crónicas-tardías tanto para rodilla como cadera

Cultivo de muestras intraoperatorias: se deben tomar 4- 6 muestras (punción de la

articulación, membrana sinovial, biopsia ósea periarticular, material periprotésico, y si se retira la prótesis, muestras de las cavidades endomedular y cotiloidea).

• Diagnostico cierto de infección: positividad de un mismo microorganismo en al menos 2 muestras.

*El aislamiento de un único microorganismo se debe tener en cuenta si se aisla : (S. aureus, Estreptococos beta-hemolítico, BGN), pero cuando el único aislamiento

es un contaminante habitual (como SCN o C. acnes) se debe interpretar con cautela y siempre teniendo en cuenta otros datos de infección.

Diagnóstico de probables de infección debe presentar: i) un trayecto fistuloso, ii) líquido articular purulento, iii) pus periprótesis, iv) crecimiento del mismo microorganismo en 2 ó más cultivos espaciados en el tiempo, v) un cultivo de un microorganismo virulento o vi) una inflamación aguda en el tejido periprotésico por anatomía patológica.

Estrategias de Tratamiento

1. Retención del implante con intención curativa (DAIR): Desbridamiento + antibioticoterapia y retención del implante.

Infecciones precoces (IPP) y hematógena (IHA): si la prótesis no se encuentra aflojada, los tejidos blandos están en condiciones adecuadas, es posible utilizar antibióticos efectivos para los microorganismos causales (incluyendo rifampicina en infecciones estafilocócicas y ciprofloxacino en infecciones por BGNs y la clínica no supera las 3 semanas de evolución

2. Recambio del implante:

a). Recambio en un tiempo: colocación de una segunda prótesis en el mismo tiempo

quirúrgico en que se retira la infectada.

b). Recambio en dos tiempos: Retirada de la prótesis (primer tiempo), colocación de un espaciador de cemento impregnado con antibióticos, tratamiento antibiótico

sistémico durante 4-6 semanas y una nueva cirugía (segundo tiempo) con retirada del espaciador y colocación de una nueva prótesis en el intervalo de pocas semanas tras haber finalizado el tratamiento antibiótico.

3. Tratamiento antimicrobiano supresor crónico.

En pacientes con ICT en los que el tratamiento quirúrgico no puede realizarse o

es insuficiente para erradicar la infección protésica, o pacientes con múltiples comorbilidades, no tributarios de cirugía de recambio protésico. Debe cumplir las siguientes condiciones:

• Identificación del microorganismo causante de la infección.

• Disponibilidad de antibióticos con buena tolerabilidad y biodisponibilidad oral

• Posibilidad de un seguimiento cercano del paciente

4.Retirada de prótesis sin reimplante: Retirada de la prótesis y eliminación de todos los materiales extraños

Indicado si no se consigue erradicar la infección, en pacientes con movilidad muy reducida

5. Amputación: Imposibilidad de controlar la infección con los anteriores tratamientos

Tratamiento antimicrobiano

Fundamental Identificación de los microorganismos responsables para proporcionar una antibioterapia dirigida y administrada durante largos periodos.

El antibiótico se iniciará tras la toma de muestras. Si es posible obtener líquido articular tras artrocentesis, se puede iniciar antibiótico de inmediato. En caso contrario es preferible demorar el inicio hasta disponer de muestras intraoperatorias, excepto en el caso de sepsis grave, shock séptico o cuando el tratamiento quirúrgico no pueda realizarse dentro de las primeras 24-48 horas

El tratamiento empírico inicial deberá cubrir Gram positivos y Gram negativos Se iniciará vancomicina (15-20 mg/Kg /8-12 h i.v asociado a ceftazidima (1 g/8h i.v) o cefepime. En caso de riesgo de infección por enterobacterias productoras de BLEE, se puede sustituir ceftazidima por meropenem. En caso de alergia a vancomicina, insuficiencia renal o sepsis grave, se puede sustituir vancomicina por daptomicina.

En pacientes con alergia a betalactámicos, éste se sustituirá por aztreonam o ciprofloxacino. Estas pautas antibióticas se modificarán en función de los resultados del antibiograma.

A los 5 días de iniciado el tratamiento, puede considerarse añadir rifampicina**.**

Duración Tratamiento antibiótico: según modalidad quirúrgica:

1.DAIR antibioterapia específica: IV 2-4 semanas y después oral hasta un mínimo de 8 semanas. Algunos autores recomiendan 12 semanas.

Manejo del paciente: en hospital para vigilancia posquirúrgica + antibioterapia IV inicial 2-4 semanas tras cirugía

2. RECAMBIO DEL IMPLANTE EN UN TIEMPO: Antibioterapia IV /oral 6-8 semanas tras el recambio.

3. RECAMBIO DEL IMPLANTE EN DOS TIEMPOS:

Antibioterapia IV 1-2 semanas + oral hasta completar un total de 6 semanas tras el 1^er tiempo (retirada de la prótesis

4. ARTROPLASTIA DE RESECCIÓN DEFINITIVA: Antibioterapia i.v / oral 6 semanas tras la resección

5.CIOP: Antimicrobiano Durante 4-6 semanas sin necesidad de nuevas cirugías y se sigue el mismo protocolo que en los casos de IPA tratadas con recambio en un tiempo

Comentarios

*El conocimiento de la etiología microbiana: crucial para la elección del tratamiento antibiótico empírico correcto

*Especial relevancia en la infección aguda, que se tratan con retención de la prótesis

*Mejor pronóstico los pacientes que reciben tratamiento inicial efectivo antes de disponer de estudios Microbiológicos

*Si se retira todo el material el retraso en el inicio de tratamiento empírico adecuado es menos crucial

S i no se llega al diagnóstico etiológico el tratamiento es empírico en su totalidad y se basara en la etiología más probable

Patogenia

• Diseminación hematógena
• Contigüidad desde una infección en los tejidos adyacentes o en la articulación
• Inoculación directa debido a un traumatismo directo o a una cirugía

Clínica

Fiebre, afectación del estado general, contractura muscular, dolor de características inflamatorias e inflamación local.

En caso de espondilodiscitis puede existir raquialgia y limitación de la movilidad del segmento vertebral afectado.

Clasificación anatómica

-Medular: Lesión endostal secundaria a una osteomielitis hematógena infección de un enclavado intramedular.

-Superficial: Superficie externa del hueso, secundaria a una infección de

herida con exposición ósea o a la infección de una osteosíntesis con placa.

-Localizada: Lesión que afecta a todo el espesor de la cortical pero no a todo el perímetro del hueso

-Difusa: Lesión permeativa que afecta a todo un segmento óseo

Diagnóstico

Clínico:

Sospecha de osteomielitis aguda (OMA) en pacientes con bacteriemia o síndrome febril y dolor o signos inflamatorios a nivel osteoarticular, principalmente en niños, UDVP, diabéticos, endocarditis o infección vascular o procedimientos invasivos previos

OMA por contigüidad si existen signos de infección después de fracturas abiertas o cirugía reciente.

Osteomielitis crónica: sospecha en pacientes con infecciones o úlceras de tejidos blandos crónicas, presencia de signos de infección prolongados, trayectos fistulosos o fracturas no consolidadas.

Valorar: signos inflamatorios, fístulas, hueso o material de osteosíntesis expuesto o test de contacto óseo.

Microbiología:

Las muestras adecuadas para el diagnóstico de la osteomielitis son:

1. Hemocultivos

2. Muestra obtenida por punción de absceso cerrado

3. Biopsia ósea (la más rentable), La biopsia percutánea guiada radiológicamente es una alternativa a la biopsia abierta, utilizada en osteomielitis vertebral y lesiones de huesos largos.

*Evitar la toma de muestras con torunda de heridas, úlceras o exudados

de fístula, (pueden estar contaminados con los microorganismos habituales de la piel)

Imagen:

Rx simple del hueso afectado y contralateral (aunque las alteraciones no se visualizan hasta 10-14 días)

RM: Técnica más sensible

Gammagrafía y PET-TC (si RM no concluyente)

Etiología

La osteomielitis hematógena habitualmente monomicrobiana, la osteomielitis por diseminación o inoculación directa suele ser polimicrobiana

- S. aureus es la causa más frecuente de osteomielitis aguda

• S. epidermidis y otros estafilococos coagulasa negativos son los más frecuente en las asociadas a material de osteosíntesis o prótesis articulares.

• Estreptococos y los Enterococos menos comunes, Streptococcus agalactiae se ha observado en las edades extremas de la vida e inmunodeprimidos.

• Enterobacterias producen generalmente osteomielitis postquirúrgicas o postraumáticas, de evolución crónica y adquisición nosocomial; también son frecuentes en las osteomielitis por contigüidad, secundarias a úlceras crónicas.

- Pseudomonas aeruginosa es frecuente en osteomielitis asociadas a pie diabético y osteomielitis de huesos del pie tras heridas punzantes.

- Cutibacterium acnes, Peptostreptococcus spp. Clostridium spp. y Bacteroides spp. Suele afectar huesos de la cara, pie diabético, en lesiones asociadas a mordeduras y en úlceras por presión.

- Cutibacterium acnes, En el miembro superior (artroplastia de hombro), el anaerobio nunca debería ser considerado un contaminante.

Espondilodiscitis_: S.aureus, SNC, Streptococcus_ spp. las infecciones por BGN o Candida sp. no son infrecuentes en ancianos, inmunodeprimidos o UDVP

*Riesgo de SARM: colonización previa, centro sociosanitario, ingreso reciente, hemodiálisis, quinolonas o cefalosporinas en los 3 meses previos.

Tratamiento

Siempre que sea posible el tratamiento antibiótico debe iniciarse tras toma de muestras para microbiología

El tratamiento quirúrgico está indicado si: persistencia de fiebre, secuestros, abscesos de gran tamaño o compromiso radicular importante

Antibiótico

Elección

Alternativa

Hematógena

Cloxacilina 2 g/4h i.v+ ceftriaxona 1 g/12h i.v o cefotaxima: 2g i.v/8 h.

Riesgo SARM*: añadir o sustituir cloxacilina por Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h i.v o daptomicina 8-10 mg/kg/dia i.v

Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h i.v+ aztreonam 2 g/8 h iv

Paciente UDVP

Daptomicina 8-10 mg/kg/dia i.v, linezolid 600 mg/Kg /12 h o Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h i.v

Ceftazidima o cefepima 1-2 g/8h i.v

Herida punzante del pie

Ceftazidima 2 g/8 h i.v o meropenem 1 g/6 h i.v +/- AMIKACINA 15-20 mg/Kg/ día i.v o tobramicina 6 mg/Kg/día i.v

Ciprofloxacino 750mg /12h i.v

Espondilodiscitis

Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h i.v +

Ceftriaxona 1 g/12h i.v

Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h i.v +Ciprofloxacino 400mg /8h i.v

Duración del tratamiento

Si la evolución es favorable, puede valorarse la vía oral a partir de la 1ª-2ª semana.

El tratamiento de la osteomielitis aguda se mantiene 4-6 semanas.

Cuando se ha realizado un desbridamiento adecuado del foco, la duración del tratamiento se puede acortar

En la espondilodiscitis mínimo 6 semanas hasta 12 semanas

Comentarios

Se debe comenzar el tratamiento dirigido en cuanto se disponga de cultivos.