Guía de Tratamiento Antibiótico Empírico

3.10 INFECCIONES PIEL Y PARTES BLANDAS

La infección de piel y partes blandas se puede presentar como celulitis, abscesos o ambos. Su incidencia es 200 casos/100.000 pacientes/año, siendo más frecuentes en la edad media o avanzada.

La mayoría de estas infecciones están causadas por gérmenes GRAM positivos, fundamentalmente Streptococcus spp. Y Staphylococcus spp. No obstante, en determinados escenarios clínicos pueden participar otras bacterias.

La forma más grave de estas enfermedades es la infección necrotizante, y debe sospecharse si se aprecia dolor desproporcionado a la lesión, bullas violáceas, hemorragia cutánea, desprendimiento de la piel, anestesia, rápida progresión, gas en el tejido, pudiendo acompañarse de afectación del estado general, hipotensión, coagulopatía, confusión/agitación y fallo multiorgánico.

Clasificación de gravedad (ERON) y criterios de ingreso

1.- Pacientes afebriles y con buena situación.

2.- Enfermos con fiebre, escasa repercusión sistémica y sin comorbilidades.

3.- Toxicidad sistémica, comorbilidad y/o compromiso local de la extremidad.

4.- Sepsis, infecciones graves como fascitis necrotizante.

Precisan ingreso hospitalario todos los pacientes clasificados en el apartado 3 ó 4. Así mismo se aconseja para aquellos que no pueden realizar terapia vía oral, rápida progresión de los síntomas, no mejoría tras tratamiento ambulatorio, proximidad de la infección con material protésico, inmunodepresión severa o problema grave de seguimiento.

3.6.1 IMPETIGO

Criterios diagnósticos	Microvesículas, costras melicéricas y exudación (impétigo contagioso) Ampollas flácidas o superficie erosiva (si se han roto) sobre una base eritematosa (impétigo ampolloso)
Etiologías frecuentes	_ S. aureus, S. pyogenes (grupo A), otros estreptococos del grupo C y G_
Pruebas diagnósticas	No hay indicación de estudios microbiológicos ni precisa estudios adicionales
Medidas no farmacológicas	Higiene exhaustiva y aislamiento cutáneo
Tratamiento antibiótico (Solo sí diseminado)	Elección	Alternativa/ alergia
	Acido fusídico 1 aplic/8 hrs. Cefadroxilo 500mg/ 8hrs v.o.	Clindamicina 300-600 mg/8hrs v.o.
Duración del tratamiento	Hasta curación de las lesiones

3.6.2 CELULITIS / ERISIPELA

Criterios diagnósticos	Placa eritematosa, brillante, edematosa, bien delimitada en la erisipela y con bordes no definidos en la celulitis. Puede asociarse a linfangitis. Podría acompañarse de clínica sistémica como fiebre y malestar general
Etiologías frecuentes	Estreptococos beta-hemolíticos (Grupo A, B, C, G y F). Menos frecuente S. aureus y raro bacilos Gram negativos.
Pruebas diagnósticas	Hemocultivos seriados si toxicidad sistémica, inmunodeprimidos o sospecha de multirresistencia. Celulitis: cultivo de punción- aspiración o biopsia en zona de crecimiento y fluctuación (enviar en Portagerm®). Absceso: drenaje quirúrgico y cultivo (enviar muestra de aspirado a Microbiología en Portagerm®). Hemograma. PCR. Evitar las torundas.
Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa/ alergia
	Sin sospecha de SARM: Vía oral: Cefadroxilo 500mg /8h. Vía parenteral: Cefazolina 1-2 gr/ 8 h iv ó Ceftriaxona 2 gr/24 h iv + cloxacilina 2 gr/6 h iv. *Riesgo de SARM y/o absceso y/o celulitis purulenta: Vía oral: Cotrimoxazol 160/800 mg/12 h ó Linezolid 600 mg/12 h. Vía parenteral: Vancomicina (ajustar dosis según situación clínica y función renal) ó Linezolid 600 mg/12 hiv ó Daptomicina 6-8 mg/kg/24 h iv. Situaciones de riesgo**: Toxicidad sistémica: tratar como infección necrotizante. Diabetes: tratar anaerobios y Gram negativos: Amoxicilina-Clavulánico 2 gr iv/8 h iv o Piperacilina-Tazobactam 4/0.5 gr/8 h iv (ver pie diabético más adelante). Inmunodeprimidos: tratar Gram negativos: Piperacilina-Tazobactam 4/0.5 g/8 h iv. Crepitación y/o maloliente: sospechar y tratar como infección necrotizante.	Sin sospecha de SARM: Vía oral: Clindamicina 300-600 mg/8 h. v.o ó Moxifloxacino 400 mg/24 h vo. Vía parenteral: Clindamicina 600 mg/8 h iv ó Vancomicina (ajustar dosis según situación clínica y función renal) ó Linezolid 600 mg/12 h iv. Sospecha de Gram negativos asociar levofloxacino 750 mg/24 h vo o iv. Situaciones de riesgo: Diabetes: Levofloxacino 750 mg/24 h + Metronidazol 500 mg/8 h vo o iv. Inmunodeprimidos: Levofloxacino 750 mg/ 24 h + Metronidazol 500 mg/ 8 h vo o iv.
Duración del tratamiento	7 días en no complicada ⁽¹⁾. 10-14 días en complicada ⁽¹⁾.

*Riesgo de SARM : colonización previa, centro sociosanitario, ingreso reciente, hemodiálisis, VIH avanzado, uso de quinolonas o cefalosporinas en los 3 meses previos y pacientes inmigrantes con lesiones necróticas, abscesos o celulitis purulenta.

⁽¹⁾ Se define como infección complicada aquella con afectación del estado general, toxicidad sistémica, inmunosupresión, comorbilidad significativa.

3.6.3 INFECCIÓN NECROTIZANTE

Criterios diagnósticos	Diagnóstico clínico: Dolor desproporcionado a la lesión observada, bullas violáceas, hemorragia cutánea, desprendimiento de la piel, anestesia, rápida progresión, gas en el tejido. Gangrena Fournier: olor desagradable.
Etiologías frecuentes	S. pyogenes (grupo A), Clostridium spp, flora mixta aerobia-anaerobia. Raramente S.aureus ^().
Pruebas diagnósticas	Hemograma, PCR, perfil hepático y renal; gasometría venosa, CK, LDH y calcemia. Ante sospecha: Rx simple (gas) y/o eco. TAC/RMN (sin que por ello se demore la intervención quirúrgica). Hemocultivos seriados siempre. Aspirado o biopsia quirúrgica para Gram urgente y cultivo aerobio/anaerobio.
Tratamiento quirurgico	La cirugía urgente es crucial, desbridamiento amplio y repetido.
Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa/ alergia
	Es una emergencia médica y quirúrgica. Sin datos microbiológicos: Piperacilina/tazobactam 4g/0.5 mg /8h IV (primera dosis en 30 minutos, siguientes en 4h; preferiblemente perfusión extendida) + Clindamicina 600-900 mg/8h IV + Linezolid 600 mg/12 h vo o iv o Daptomicina 6-8 mg/kg/24 h iv. Si tinción de Gram con cocos Grampositivos en cadenas(sospecha de S. pyógenes o Clostridium): Penicilina G 4 MU/4h iv + Clindamicina 600 mg/8h iv. Si riesgo de SARM : Vancomicina 1 mg/kg/12 h, como alternativa Linezolid 600 mg/12h vo/ iv en lugar de clindamicina. Si riesgo de BLEE*: Meropenem 1g/8h IV (primera dosis en 30 minutos, siguientes en 3h, preferiblemente en perfusión extendida) + Clindamicina 600-900 mg/8 h iv ± Linezolid 600 mg/12 h vo o iv ó Daptomicina 6-8 mg/kg/24 h iv.	Aztreonam 2 gr / 8 h iv + Metronidazol 500 mg/8 h iv ó Clindamicina 600 mg/8 h iv + Linezolid 600 mg/12 h iv o vo.
Duración del tratamiento	En función de evolución clínica: 10-14 días, con tratamiento intravenoso hasta desaparición de la clínica sistémica y desbridamiento completo del tejido necrosado.

*Riesgo de SARM : colonización previa, centro sociosanitario, ingreso reciente, hemodiálisis, VIH avanzado, quinolonas o cefalosporinas en los 3 meses previos y pacientes inmigrantes con lesiones necróticas

**Riesgo de enterobacterias productoras de BLEE: uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU repetición, sonda urinaria, DM.

3.6.4 PIE DIABÉTICO INFECTADO

Criterios diagnósticos	Pie diabético sin criterios de gravedad ó leve: Dos o más manifestaciones de inflamación (secreción purulenta, eritema, dolor, calor, edema o induración) pero con celulitis <2cm alrededor de la úlcera, infección limitada a la piel superficial o tejido subcutáneo sin otras complicaciones locales o sistémicas. Pie diabético con criterios de gravedad ó moderado/grave Moderada : Dos o más manifestaciones de inflamación asociada al menos a uno de los siguientes: celulitis > 2 cm alrededor de la úlcera, linfangitis, propagación por debajo de la aponeurosis superficial, abscesos en tejidos profundos, gangrena y afectación de músculo, tendón, articulación o hueso. Grave: Infección moderada asociada a inestabilidad hemodinámica o metabólica.
Etiologías frecuentes	S. aureus, enterobacterias y anaerobios (en graves).
Pruebas diagnósticas	Solo realización de pruebas en moderadas o graves, o pus franco: Gram y cultivo para aerobios/anaerobios por aspiración (transporte en medio específico Portagerm ®) o curetaje de la base de la úlcera. Si osteomielitis: estudio anatomopatológico y cultivo óseo. En infección moderada/grave: hemograma. PCR, perfil bioquímico básico, hepático, y renal, HbA1c y gasometría venosa. Descartar osteomielitis. Desbridamiento quirúrgico y muestras para cultivo aerobio/anaerobio. Estudio vascular
Tratamiento antibiótico	Infección leve Elección: Amoxicilina/clavulánico 875 mg/8h vo ± Levofloxacino 500 mg/24 h vo. Si sospecha de SARM ^(): valorar añadir cotrimoxazol 800/160 mg/8 h vo. Infección moderada-grave* Piperacilina/tazobactam 4/0.5 g /8h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4h;, preferiblemente perfusión extendida) o Meropenem 1 gr/ 8 h iv (preferiblemente perfusión extendida). Con sospecha de SARM^() : Añadir Vancomicina 1 gr/12 h ó Linezolid 600 mg/12 h iv o Daptomicina (6-8 mg/kg/24 h). Si sospecha de BLEE : Añadir Tigeciclina 100 mg iv como dosis de carga y seguir 50 mg/12 h iv. Si toxicidad sistémica cubrir Pseudomonas^(): piperacilina/tazobactam 4/0.5 mg /8 h iv ó Meropenem 2 gr iv/8 h en perfusión extendida + Amikacina 15 mg/kg/24 h; y SARM*: Vancomicina 1 gr/ 12 h iv ó Linezolid 600 mg/12 h iv o Daptomicina 6-8 mg/kg /24 h	Infección leve Si alergia: Clindamicina 300 mg/6 h vo + levofloxacino 500 mg/24 h vo. Infección moderada-grave: Aztreonam 1-2 gr/8 h + Clindamicina 600 mg/6-8 h.
Duración del tratamiento	Según evolución clínica. Si osteomielitis: 6 semanas.

**^(*) **Riesgo de SARM: Colonización previa, centro socio-sanitario, ingreso reciente, hemodiálisis, VIH avanzado, quinolonas o cefalosporinas en los 3 meses previos o lesiones purulentas.

⁽)**Riesgo de Pseudomonas: Úlceras crónicas, exudativas-con humedad, antibióticos en el mes previo.

3.6.5 MORDEDURA HUMANA O ANIMAL

Etiologías frecuentes	-Humana: Flora mixta orofaríngea_._ -Animal: Flora mixta orofaríngea más Pasteurella multocida -En caso de mordedura de gato valorar Bartonella henselae y Francisella tularensis.
Comentarios	Realizar limpieza, desinfección y desbridamiento del tejido necrótico. Valorar profilaxis antitetánica.
Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
	Profilaxis ambulatorio: Amoxicilina/Clavulánico 875/125 mg/ 8 h vo Tratamiento ambulatorio: Amoxicilina/Clavulánico 875/125 mg/8 vo Tratamiento ingresado: Amoxicilina/Clavulánico 2 gr/8 h iv o Ceftriaxona 2 gr/24 h iv + Clindamicina 600 mg/8 h iv.	Si alergia: Moxifloxacino 400 mg/ 24 h vo. Si alergia: Levofloxacino 750 mg/ 24 h iv + Clindamicina 600 mg /8 h iv.
Duración del tratamiento	Profilaxis: 3-5 días. Tratamiento: 7-10 días.

3.6.6 INFECCIÓN DE HERIDA EXPUESTA A AGUA CONTAMINADA

Etiologías frecuentes	Vibrio vulnificus (agua salada), Aeromonas spp., P. aeruginosa, micobacterias (agua dulce).
Pruebas diagnosticas	Cultivo de aspirado de herida
Tratamiento antibiótico	Elección Ciprofloxacino 750 mg/ 12 h vo o Ceftazidima 2 gr/ 8 h iv (primera dosis en 30 minutos, siguientes en 3 horas).
Duración del tratamiento	7- 10 días

3.6.7 INFECCIÓN DE HERIDAS TRAS MANIPULAR CARNE O PESCADO

Etiologías frecuentes	Erysipelotrix rushiopathiae.
Pruebas diagnosticas	Cultivo de aspirado de herida
Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
	Amoxicilina 1g/ 8h vo o Ceftriaxona 1g/ 24h iv	Ciprofloxacino 500 mg/ 12h vo
Duración del tratamiento	7- 10 días

3.6.8 INFECCIÓN PROFUNDA DE HERIDA QUIRURGICA

Etiologías frecuentes	Área ORL/maxilofacial: cocos Gram positivos anaerobios, enterobacterias, S. aureus. Área torácica: S. aureus, S. epidermidis (si cirugía cardiaca), bacilos Gram negativos. Área abdominal: mixta. Extremidades: S. aureus, S. epidermidis (si implante), bacilos Gram negativos.
Pruebas diagnósticas	Prueba de imagen (Eco /TAC) Drenaje quirúrgico, Gram y cultivo en Portagerm ®
Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
	Cabeza y cuello: Ceftazidima 1-2 gr/8 h iv (preferiblemente en infusión extendida) + metronidazol 500 mg /8h iv o Piperacilina/Tazobactam 4/0.5 g /8h iv (perfusión extendida). -Tórax: Vancomicina 1 gr /12 h iv + Ceftazidima 1-2 gr /8 h iv (preferiblemente en perfusión extendida). -Abdomen: si cirugía digestiva, como peritonitis postquirúrgica. Miembros: Vancomicina 1-2 gr /12 h iv + Ceftazidima 2 gr /8 h iv (preferiblemente en perfusión extendida). Si riesgo de SARM^(*) : añadir Vancomicina 1 gr/ 12h iv o Linezolid 600mg /12h iv/vo.	Si alergia: Aztreonam 1-2 g/8h + Tigeciclina 100 mg seguidos de 50 mg /12 h iv.
Duración del tratamiento	En función de evolución clínica. 7-10 días

^(*) Riesgo de SARM: colonización previa, centro socio-sanitario, ingreso reciente, hemodiálisis, VIH, uso de quinolonas o cefalosporinas en los 3 meses previos, pacientes inmigrantes con lesiones necróticas, abscesos o celulitis purulenta.

3.6.9 INFECCIÓN ULCERA POR PRESION/SEPSIS

Etiologías frecuentes	Flora mixta aerobia/anaerobia, Streptococcus spp, Enterococcus spp, Staphylococcus spp, Bacilos Gram negativos, anaerobios.
Pruebas diagnósticas	Desaconsejado cultivo con torunda excepto tras retirar escara. Cultivar aspirado profundo en Portagerm o biopsia.
Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
	Drenaje/curetaje quirúrgico. Sin datos de sepsis: esperar a Gram/cultivos. Con datos de sepsis iniciar AB: Piperacilina/tazobactam 4/0.5 g /8h IV Con sospecha de SARM: Añadir Linezolid 600 mg/12 h iv o Daptomicina (6-8 mg/kg/24 h) ó Vancomicina ^(*) Si colonización previa por microorganismo multirresistente, considerarlo para el tratamiento empírico.	Si alergia en paciente séptico: Aztreonam 2 g/8h iv + Clindamicina 600 mg /6-8 h iv.
Duración del tratamiento	En función de evolución clínica. 7-10 días

^(*) La combinación de Vancomicina y Piperacilina/Tazobactam puede asociarse a un aumento de la nefrotoxicidad. Valorar otras opciones.

3.6.10 INFECCIÓN DE HERIDA POR PUNCIÓN EN PLANTA DE PIE

Etiologías frecuentes	Pseudomonas aeruginosa.
Pruebas diagnósticas	Cultivo de aspirado de herida.
Tratamiento antibiótico	Ciprofloxacino 750 mg/ 12 h vo o Ceftazidima 2 gr/ 8 h iv.
Duración de tratamiento	7-10 días.